Гипертоническая болезнь

Министерство здравоохранения

Кыргызской Республики

Клинический протокол

Бишкек 2016

Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:

Джумагулова А.С.	– доктор медицинских наук, профессор, директор Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова
Романова Т.А.	– доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением артериальных гипертензий Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова
Полупанов А.Г.	– доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения артериальных гипертензий Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова
Ческидова Н.Б.	– кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения артериальных гипертензий Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова

Рецензенты:

Мураталиев Т.М.	– доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением острого инфаркта миокарда Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова
Сабиров И.С.	– доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Кыдыралиева Р.Б.	– доктор медицинских наук, зав. оргметод. отделом Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова

Методологическая экспертная поддержка:

Бартон Смит	– внешний рецензент
Барыктабасова Б.К.	– кандидат медицинских наук, специалист по доказательной медицине

Клинический протокол предназначен врачам первичного и вторичного звена, организаторам здравоохранения и больным с гипертонической болезнью старше 18 лет.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, Бишкек, ул. Тоголок Молдо, 3, 720040

Национальный центр кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова

Клинический протокол 110

Гипертоническая болезнь — это хроническое, часто бессимптомное заболевание с точно неустановленной причиной, основным проявлением которого является повышение артериального давления с последующим вовлечением в патологический процесс органов-мишеней: сердца, мозга, почек, артерий, глаз.

Выявление и профилактика артериальной гипертензии

В связи с тем, что гипертоническая болезнь зачастую является “молчащим” заболеванием, необходимо проводить скрининг на гипертензию. Хотя оптимальный вариант для проведения скрининга не уточнен, рекомендуется, чтобы все взрослые (>18 лет и старше) с САД<120 и ДАД<80 должны измерять уровень своего АД каждые два года. Пациенты с САД 120-139 или ДАД 80-89 должны измерять уровень своего АД ежегодно. В 2013 году Европейское Общество Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов предложили следующую классификационную схему:

Таблица 1

Категория	CАД	ДАД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое-нормальное	130-139	85-89

Пациенты с “высоким нормальным” артериальным давлением подвергаются повышенному риску развития гипертензии и должны находиться под наблюдением. В этих случаях изменение стиля жизни может помочь предотвратить развитие гипертензии.

Критерии диагноза гипертонической болезни

Систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше, зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по-крайней мере дважды, с соблюдением всех правил оценки уровня АД (cм. Приложение 1). При систолическом АД более 210 мм рт.ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт.ст. для постановки диагноза достаточно однократного измерения.

Определение и классификация гипертонической болезни:

Первичная (эссенциальная) гипертензия (90% случаев). Гипертензия без выявленной этиологической причины.

Вторичная (симптоматическая) гипертензия (5-10% случаев). Гипертензия, вторичная по отношению к основному состоянию (например, применение оральных контрацептивов, стеноз почечных артерий, феохромоцитома и т.д.). Подозрения на вторичный характер АГ возникают при:

Юношеский и молодой возраст пациента
Внезапное начало или ухудшение течения ранее хорошо коррегируемой гипертензии
Тяжелая АГ в молодом возрасте (АД >180/120 мм рт.ст.)
Рефрактерный или злокачественный характер течения
Наличие любых симптомов, характерных для вторичной АГ (опросник ВОЗ) (см. Приложение 2)

Исключить вторичные формы артериальной гипертонии на основании сбора жалоб и анамнеза с использованием опросника ВОЗ данных объективного осмотра и специальных лабораторно-инструментальных методов исследования.

Пациентам, которым выставлен диагноз гипертензии, следует классифицировать артериальное давление, как определено в Таблице 2 и задокументировать это в медицинской карте:

Таблица 2. Определения и классификация офисных показателей артериального давления (мм рт.ст.)^а

Категория	Систолическое		Диастолическое
АГ 1 степени	140–159	и/или	90–99
АГ 2 степени	160–179	и/или	100–109
АГ 3 степени	≥180	и/или	≥110
Изолированная систолическая АГ	≥140	и	<90

^a Категория артериального давления (АД) определяется по наивысшему значению, не важно – систолическому или диастолическому. Изолированной систолической АГ следует присваивать степень 1, 2 или 3 в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения систолического АД.

В последнее время большое внимание отводится усилению прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию артериального давления (СМАД). В таблице 3 представлены нормативы по офисным и внеофисным значениям артериального давления.

Таблица 3. Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления

Категория	Систолическое АД (мм рт.ст.)		Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Офисное АД	≥140	и/или	≥90
Суточное амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)	≥135	и/или	≥85
Ночное (сон)	≥120	и/или	≥70
Суточное	≥130	и/или	≥80
Домашнее АД	≥135	и/или	≥85

АД – артериальное давление

Оценка риска сердечнососудистых осложнений

Для принятия решения по назначению лечения, пациента следует отнести к одной из следующих групп риска ССЗ, в зависимости от частоты развития прогнозируемых осложнений в течение 10-летнего наблюдения за больными:

Низкий риск сердечно-сосудистых осложнений (риск ССЗ за 10 лет < 15%)
Средний риск сердечно-сосудистых осложнений (риск ССЗ за 10 лет 15-20%)
Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (риск ССЗ за 10 лет 20-30%)
Очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (риск ССЗ за 10 лет > 30%)

При определении групп риска у больного ГБ врачу следует учитывать следующие пять критериев (каждый должен быть четко задокументирован в медицинской карте пациента):

Уровень артериального давления (см Таблицу 2)
Количество факторов риска ССЗ (см Приложение 3)
Наличие поражения органов мишеней (см Приложение 3)
Наличие сахарного диабета (см Приложение 3)
Наличие ассоциированных клинических состояний (см Приложение 3)

Учитывая приведенные выше критерии, распределяют больных ГБ на группы риска, руководствуясь нижеследующей таблицей 4.

Таблица 4. Принципы распределения больных ГБ по группам риска

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания	Артериальное давление (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное САД 130- 130 или ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет		Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Низкий риск	Средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов риска	Низкий и средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст. или диабет	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий и очень высокий риск
Клинически манифе-стные сердечно-сосу-дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Примечание: АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление

Обследование

Как только установлено наличие гипертензии, каждый пациент должен быть тщательно обследован на признаки и симптомы вторичной гипертензии и поражение органов – мишеней при помощи физикального осмотра и базового лабораторного обследования (по возможности).

Физикальный осмотр

Следующие компоненты физикального осмотра должны рутинно документироваться при начальном обследовании при гипертензии (см Приложение 4):

Вес тела с расчетом ИМТ или измерением окружности талии
Прослушивание шумов на сонных артериях
Осмотр грудной клетки (пальпация и аускультация сердца; аускультация легких)
Осмотр брюшной полости: пальпация пульсирующих образований (аневризмы брюшной аорты); аускультация шумов на почечных и бедренных артериях
Осмотр конечностей: Ишемические изменения; пальпация на похолодание конечностей, отеки, симметричности пульса на лучевых артериях и на стопах; выявление запаздывания лучевого и бедренного пульса)

Лабораторно-инструментальные исследования:

Рутинные тесты

Гемоглобин и/или гематокрит

Глюкозы плазмы натощак

Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке

Триглицериды сыворотки натощак

Калий и натрий сыворотки

Мочевая кислота сыворотки

Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ)

Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, при положительном анализе — анализ на микроальбуминурию (по возможности)

ЭКГ в 12 отведениях

Дополнительные методы обследования, с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов рутинных лабораторных анализов

Постпрандиальный сахар и гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак > 5.6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета

Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение (при подозрении на гиперальдостеронизм)

Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД

Эхокардиография (по доступности)

Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)

Ультразвуковое исследование сонных артерий (по доступности)

Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости (по доступности)

Лодыжечно-плечевой индекс (по доступности)

Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

Углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ

Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования

АД – артериальное давление, ЭКГ – электрокардиограмма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Лечение

Немедикаментозные методы лечения:

Изменение стиля жизни является ключевым элементом лечения гипертензии и высокого нормального АД. Следуя этим рекомендациям, пациенты могут как снизить АД, так и уменьшить риск ССЗ. Предоставление пациенту письменной информации и устное консультирование должно быть отражено в медицинской карте.

Таблица 5. Внедрение изменений в образе жизни

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендуется ограничить потребление соли до 5–6 г в сутки	I	A
Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не более чем 20-30 г (по этанолу) в сутки для мужчин и не более чем 10–20 г в сутки для женщин	I	A
Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира	I	A
В отсутствие противопоказаний рекомендуется снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м² и окружность талии до <102 см у мужчин и <88 см у женщин	I	A
Рекомендуются регулярные физические нагрузки, например, не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5 – 7 дней в неделю	I	A
Рекомендуется давать всем курильщикам совет по отказу от курения и предлагать им соответствующие меры помощи	I	A

ИМТ – индекс массы тела

Медикаментозное лечение:

Когда начинать медикаментозное лечение.

Таблица 6. Назначение антигипертензивной медикаментозной терапии

Рекомендации	Класс	Уровень
Больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска рекомендуется быстрое начало медикаментозной терапии — через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни	I	A
Медикаментозная антигипертензивная терапия также рекомендуется при наличии высокого общего сердечно-сосудистого риска, обусловленного поражением органов-мишеней, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или ХБП, даже при АГ 1 степени	I	B
Целесообразно рассмотреть назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача или АД повышено по амбулаторным критериям и остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени	IIа	B
У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ≥160 мм рт.ст.	I	A
Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) можно назначать антигипертензивную медикаментозную терапию также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости	IIb	С

АД – артериальное давление, ХБП – хроническая болезнь почек, САД – систолическое артериальное давление

Какие гипотензивные препараты применять. В целом, достижение целевого артериального давления гораздо более важно, чем конкретный медикаментозный агент, по отношению к снижению заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и большинству пациентов нельзя рекомендовать только один конкретный препарат, преобладающий над другим, как “препарат первого выбора”; однако множественные факторы, включая возраст пациента, тип имеющихся повреждений органов мишеней, сопутствующих заболеваний, стоимости медикаментов и потенциального взаимодействия лекарственных средств могут и должны повлиять на выбор гипотензивных препаратов (см. Приложение 5 и 6).

Таблица 7. Тактика лечения и выбор препаратов

Рекомендации	Класс	Уровень
Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), длительнодействующие антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, — все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, либо в виде монотерапии или в определенных комбинациях друг с другом	I	А
Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней	IIa	С
У больных с очень высоким исходным АД или имеющим высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов	IIb	С
Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться	III	A
Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях	IIa	С
Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение числа ежедневных таблеток улучшает приверженность лечению, которая у больных АГ низкая	IIb	B

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, РАС – ренин-ангиотензиновая система

Приложение 7 содержит список гипотензивных препаратов (по категориям), а также рекомендованные дозы и интервалы между приемами.

Лечение артериальной гипертонии должно быть длительным (пожизненным). Предпринять попытку уменьшить дозу и/или число применяемых препаратов следует только у больных c низким риском ССЗ и только после того, как АД поддерживается на желаемом уровне (“гипертония эффективно контролируется”) на протяжении 1 года.

Цели терапии.

Таблица 8. Целевые значения артериального давления у больных АГ

Рекомендации	Класс	Уровень
Целевое значение САД <140 мм рт.ст.
a) рекомендуется больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском	I	B
б) рекомендуется больным диабетом	I	A
в) целесообразно у больных, перенесших инсульт или ТИА	IIa	B
г) целесообразно у больных ХБП диабетической и недиабетической этиологии	IIa	B
Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до 140 – 150 мм рт. ст.	I	A
У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 – 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья	I	B
В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется <90 мм рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения <85 мм рт.ст. Тем не менее, следует учитывать, что значения ДАД от 80 до 85 мм рт.ст. безопасны и хорошо переносятся	I	A

ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ДАД – диастолическое артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление, ТИА – транзиторная ишемическая атака

Таблица 9. Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах

Клиническая ситуация	Препарат
Бессимптомное поражение органов-мишеней
ГЛЖ	Ингибитор АПФ, длительно действующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, БРА
Бессимптомный атеросклероз	Длительно действующие антагонисты кальция, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия	Ингибитор АПФ, БРА
Нарушение функции почек	Ингибитор АПФ, БРА
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе	Любой препарат, эффективно снижающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе	Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА
Стенокардия	Бета-блокатор, длительно действующие антагонисты кальция
Сердечная недостаточность	Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Аневризма аорты	Бета-блокаторы
Фибрилляция предсердий, профилактика	БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, контроль ритма желудочков	Бета-блокаторы, длительно действующие недигидропиридиновые антагонисты кальция
ТСБП/протеинурия	Ингибитор АПФ, БРА
Периферическое поражение артерий	Ингибитор АПФ, длительно действующие антагонисты кальция
Прочее
ИСАГ (пожилой и старческий возраст)	Диуретик, антагонист кальция
Метаболический синдром	Ингибитор АПФ, БРА, длительно действующие антагонисты кальция
Сахарный диабет	Ингибитор АПФ, БРА
Беременность	Метилдопа, бета-блокатор, длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция
Негроидная раса	Диуретик, антагонист кальция

АПФ – ангиотензинпревращающий фермента, БРА – блокатор рецептора ангиотензина, АД — артериальное давление, ТСБП – терминальная стадия болезни почек, ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка.

Тактика назначения гипотензивной терапии представлена на схеме 1.

Наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов показаны на схеме 2.

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

Приложение: Зеленые сплошные линии: предпочтительные комбинации, зеленые пунктирные линии – целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), черные пунктирные линии – возможные, но менее изученные комбинации, красная сплошная линия – не рекомендуемая комбинация.

Таблица 10. Коррекция факторов риска, сопутствующих артериальной гипертонии

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендуется назначать статины больным АГ со средним и высоким сердечно-сосудистым риском; целевое значение холестерина липопротеинов низкой плотности <3,0 ммоль/л при среднем риске и <2,6 ммоль/л при высоком риске	I	А
При наличии клинически манифестной ИБС рекомендуется назначение статинов и целевое значение холестерина липопротеинов низкой плотности <1,8 ммоль/л	I	А
Антитромбоцитарная терапия, в частности, малые дозы аспирина, рекомендуется больным АГ, уже перенесшим сердечно-сосудистые события	I	А
Целесообразно назначение аспирина больным АГ с нарушением функции почек или высоким сердечно-сосудистым риском, при условии хорошего контроля АД	IIa	В
Аспирин не рекомендуется назначать для сердечнососудистой профилактики больным АГ с низким и умеренным риском, у которых абсолютная польза и абсолютный вред такой терапии эквивалентны	III	А
У больных АГ с диабетом целевым показателем HbA1c на фоне антидиабетической терапии является <7,0%	I	В
У более ослабленных пациентов старческого возраста, с большой продолжительностью диабета, большим числом сопутствующих заболеваний и высоким риском целесообразны целевые значения HbA1c <7,5–8,0%	IIa	С

АД – артериальное давление, ИБС – ишемическая болезнь сердца, HbA1c – гликированный гемоглобин

Обучение пациента. Крайне важно обучить пациента принимать медикаменты регулярно, вне зависимости от результатов измерения АД и самочувствия на данный день. Им следует порекомендовать не устраивать “лекарственных каникул” и следует убедить, что к гипотензивным препаратам устойчивость не развивается. Пациентов следует расспрашивать о соблюдении терапевтического режима во время каждого посещения и напоминать о важности непрерывного медикаментозного лечения.

Показания для госпитализации:

Наличие гипертонической болезни не является показанием к госпитализации и в большинстве случаев она должна лечиться в амбулаторных условиях! Необходимость госпитализации возникает в следующих случаях:

Неясность генеза гипертензии и необходимость проведения специальных (инвазивных) исследований для уточнения природы гипертонии
Невозможность достижения целевого уровня АД на амбулаторном этапе при использовании 3-х компонентой комбинированной терапии (истинная рефрактерная АГ)
Наличие кардиальных, церебральных, сосудистых, ренальных и глазных осложнений АГ
Гипертензивный криз

Приложение 1

Правила измерения артериального давления

Положение больного
- Сидя в комфортных условиях
- Рука на столе фиксирована
- Манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба
Обстоятельства

Исключается употребление кофе и напитков, содержащих кофеин (Coca-Cola, какао, чай и др.) в течение 30 мин перед исследованием
Запрещается курить в течении не менее чем за 15 мин до измерения
Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли
В покое после 5-минутного отдыха
Оснащение
Манжета – следует выбрать соответствующий размер (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее ¾ окружности руки)
Тонометр должен каждые 6 месяцев подвергаться проверке, положение столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле

Кратность измерения

Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт.ст. проводятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 недели.

Собственно измерение

Накачать воздух в манжеты до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса)
Снижать давление в манжете со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 сек.
Уровень давления, при котором появляется I тон Короткова, соответствует систолическому давлению
Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление
Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
Первоначально следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше
У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

Приложение 2

Опросник ВОЗ для исключения симптоматических артериальных гипертензий

Анамнез

Лекарственные средства

Принимает ли больной (особенно женщины) пероральные эстроген-прогестероновые противозачаточные средства, такие как ригевидон, нон-овлон и т.п.
Принимает ли больной кортикостероиды, кортикотропины (АКТГ) или нестероидные противовоспалительные средства

Если на один из вопросов получен ответ «да» — следует думать о вторичной (лекарственной) гипертензии и рекомендовать прекратить прием указанных препаратов.

Если на все вопросы получен ответ «нет», переходить к следующему разделу.

Болезни почек

Не злоупотребляет ли больной приемом анальгетиков?
Были ли у больного в прошлом или в настоящем времени заболевания почек или инфекции мочевыводящих путей?
Не было ли в анамнезе травмы почек или/и гематурии?
Есть ли в семье больные с заболеванием почек?

Если на один из вопросов получен ответ «да» — следует провести дополнительные обследования, для уточнения характера поражения почек.

Если на все вопросы получен ответ «нет», переходить к следующему разделу.

Другие причины

Бывают ли у больного приступы головных болей, сопровождающиеся резкой бледностью, потливостью, беспокойством?

Если «да», то при клиническом осмотре следует обратить внимание на наличие на коже стигматов нейрофиброматоза и переходить к дополнительному обследованию с целью исключения феохромоцитомы.

Если «нет», задать следующий вопрос.

Бывают ли приступы резкой мышечной слабости и судороги?

Если «да», то следует переходить к дополнительному обследованию с целью исключения синдрома Кона (первичного гиперальдостеронизма).

Если «нет», приступить к анализу объективных данных.

Данные объективного осмотра

Есть ли признаки синдрома Кушинга? (лунообразное лицо, рост бороды и усов, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи, плеч, туловища, бедер, живота, гирсутизм, стрии на коже живота, молочных желез, бедер)

Если «да», то переходить к дополнительному обследованию с целью исключения эндокринной патологии.

Если «нет», уточнить следующее:

При аускультации выслушиваются ли амбодоминальные или поясничные шумы?

Если «да», то переходить к дополнительному обследованию с целью исключения реноваскулярной гипертензии.

Если «нет», уточнить следующее:

Сохранена ли пульсация на бедренной артерии, не запаздывает ли она по сравнению с таковыми на лучевой артерии. Нет ли в области грудной клетки выраженной коллатеральной сети? Не снижено (или равно) артериальное давление на нижних конечностях по сравнению с верхними?

Если на один из вопросов получен ответ «да», следует переходить к дополнительному обследованию с целью исключения коарктации аорты.

Если в результате вышеуказанных вопросов и исследований определить причины подъема АД не удается, следует считать, что у больного эссенциальная гипертензия.

Приложение 3

Факторы (помимо офисного АД), влияющие на прогноз; использованы для стратификации общего сердечно-сосудистого риска.

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемия

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности: <1.0 ммоль/л (40 мг/дл),

у мужчин, <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин и/или

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м²]

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у

женщин)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин,

<65 лет у женщин)

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3,5 мВ,

RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) или

Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ: >115 г/м² у мужчин,

95 г/м² у женщин)

Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или бляшка

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м² (ППТ)

Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к

креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции

мочи)

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд

и/или

HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,

транзиторная ишемическая атака

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ

или АКШ

Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной

фракцией выброса

Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73м²(ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

ИМТ – индекс массы тела, АД – артериальное давление, ППТ – площадь поверхности тела, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, HbA1c – гликированный гемоглобин, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, МЛЖ – масса левого желудочка, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Приложение 4

Физикальный осмотр пациентов с гипетензией: что искать и почему

Признаки вторичной гипертензии и органных поражений

Признаки синдрома Кушинга (лунообразное лицо, ожирение на верхней части тела, стрии на животе, боках или бедрах)
Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация увеличенных в размере почек (поликистоз почек)
Аускультация сосудистых шумов в брюшной полости (реноваскулярная гипертензия)
Аускультация прекордиальных и грудных шумов (коарктация или другие заболевания аорты)
Сниженный и запаздывающий пульс на бедренных артериях и снижение АД на бедренных артериях (коарктация и другие заболевания аорты)

Признаки органных поражений

Головной мозг: двигательные и чувствительные выпадения
Сетчатка глаза: нарушения на глазном дне
Сердце: положение и характеристики верхушечного толчка, патологические сердечные шумы, желудочковый галоп, жужжание над легочной артерией, периферические отеки
Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия периферической пульсации, похолодание конечностей, ишемические кожные изменения
Сонные артерии: систолический шум

Признаки висцерального ожирения

Большая окружность живота (в положении стоя): M >102 cm; Ж> 88 cm
Повышенный индекс массы тела [вес тела (кг)/рост (м)2]: Повышенный вес >25 кг/м²; Ожирение > 30 кг/м²

Приложение 5

Прямые показания для приема определенных гипотензивных препаратов, по классам

Класс препаратов	Основные показания	Возможные показания
Тиазидные диуретики	АГ в возрасте > 50 лет Систолическая АГ ГБ в сочетании с сердечной недостаточностью	ГБ в сочетании с сахарным диабетом (в низких дозах) ГБ в сочетании с остеопорозом
Тиазидоподобные диуретики (индапамид)		ГБ в сочетании с сахарным диабетом ГБ в сочетании с остеопорозом МС
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов	Сердечная недостаточность Резистентная АГ
Антагонисты кальция (продленного действия дигидропиридиновые)	Стенокардия Систолическая гипертензия Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность	Хронические бронхообструктивные заболевания
Антагонисты кальция (недигидропиридиновые)	Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии	Инфаркт миокарда с ФВ>40% Сахарный диабет с протеинурией
Ингибиторы АПФ	ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Атеросклероз сонных артерий Атеросклероз периферических артерий Протеинурия Мерцательная аритмия Сахарный диабет Метаболический синдром
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов	Кашель при приеме ИАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Атеросклероз сонных артерий Протеинурия Мерцательная аритмия Сахарный диабет Метаболический синдром
Бета-блокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии Сердечная недостаточность Гиперсимпатикотония (ЧСС > 80 в 1 мин)	АГ у беременных Сахарный диабет Предоперационная АГ Гипертиреоз
Другие гипотензивные препараты
Альфа-адреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	В составе комбинированной терапии при резистентной АГ
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром Сахарный диабет	В составе комбинированной терапии при резистентной АГ, неосложненный гипертензивный криз

Приложение 6

Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

Препарат	Абсолютное противопоказание	Относительное противопоказание
Диуретики (тиазидные)	Подагра	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов	Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ <30 мл/мин) Гиперкалиемия
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)		Тахиаритмия Сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	АВ блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада) Тяжелое нарушение функции левого желудочка Сердечная недостаточность
Ингибиторы АПФ	Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Бета-блокаторы	Бронхиальная астма АВ блокада (2 или 3 степени)	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов)

АВ – атриовентрикулярная, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

Приложение 7

Дозы и кратность назначения препаратов

Препарат

Средние дозы и кратность приема

Диуретики:

Гидрохлортиазид

Индапамид

Торасемид

Спиронолактон

12,5-25 мг однократно утром

2,5 мг однократно утром

5-30 мг однократно утром

25 мг однократно

Антагонисты кальция:

Нифедипин ретард

Верапамил ретард

Амлодипин

Лерканидипин

Дилтиазем ретард

20 мг 2 раза в день

120 мг 2 раза в ден

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Фозиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

25-50 мг при кризовом повышении АД

5-10 мг 2 раза в день

5-10 мг 1-2 раза в день

10 мг 1-2 раза в день

7,5-15 мг однократно

4-8 мг однократно

5-10 мг однократно

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Лозартан

Эпросартан

Кандесартан

Валсартан

Ирбесартан

25-100 мг однократно

600 мг однократно

8-16 мг однократно

40-160 мг однократно

150-300 мг однократно

Бета-блокаторы:

Метопролол сукцинат

Бисопролол

Небиволол

Карведилол

25-50 мг 2 раза в день

5-10 мг однократно утром

6,25-25 мг 2 раза в день

Альфа адреноблокаторы:

Доксазозин

Урапидил

1-4 мг 1-2 раза в день

30 мг 2 раза в день

Препараты центрального действия:

Моксонидин

0,2 мг 2 раза в день

Разработчики: проф. Джумагулова А.С., д.м.н. Романова Т.А., д.м.н. Полупанов А.Г.