ОКС с элевацией сегмента на ЭКГ — Национальный Центр кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Национальный центр кардиологии и терапии имени

академика М.Миррахимова при МЗ КР

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ

СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

Клинический протокол

Бишкек – 2017

Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:

Руководитель:

Бейшенкулов Медет Таштанович — д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;

Исполнители:

Токтосунова Айпери Камильевна – м.н.с. отделения ургентной кардиологии НЦКиТ

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., к.м.н., заведующая отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке КР/КП.

Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Тоголок Молдо, 3, 720040

Тел: 996 312 62 56 82

E-mail: urgcard@gmail.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
АКШ	аорто-коронарное шунтирование
ББ	бета-блокатор
БЛНПГ	блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ	блокада правой ножки пучка Гиса
БРА	блокатор рецепторов ангиотензина
ВЭМ	Велоэргометрия
ДААТ	двойная антиагрегантная терапия
АПФ	ангиотензинпревращающий фермент
ИАПФ	ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИМ	инфаркт миокарда
ИМТ	индекс массы тела
КА	коронарная артерия
КАГ	Коронароангиография
КБС	коронарная болезнь сердца
КТ	компьютерная томография
ЛЖ	левый желудочек
ЛКА	левая коронарная артерия
ЛПНП	липопротеиды низкой плотности
МЖП	межжелудочковая перегородка
МРТ	магнитно-резонансная томография
НС	нестабильная стенокардия
НТГ	Нитроглицерин
ОКС	острый коронарный синдром
ОКСПST	острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОСН	острая сердечная недостаточность
ПЖ	правый желудочек
ПКА	правая коронарная артерия
ПМК	первый медицинский контакт
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
СМП	скорая медицинская помощь
СН	сердечная недостаточность
ТИА	транзиторная ишемическая атака
ФЛТ	фибринолитическая терапия
ФВ	фракция выброса
ФК	функциональный класс
ФП	фибрилляция предсердий
ХОБЛ	хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ЦНС	центральная нервная система
ЧКВ	чрезкожное вмешательство
ЧМТ	черепно-мозговая травма
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография

Классы рекомендаций и уровни доказательности

Классификация рекомендаций:

Классы рекомендаций	Определения	Предлагаемая формулировка
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества	Рекомендуется/показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
Класс II a	Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности	Целесообразно применять
Класс II b	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред	Не рекомендуется

Уровни доказательности:

Уровень доказательности	Определения
Уровень доказательности А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
Уровень доказательности В	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень доказательности С	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Классификация ОКС

Эпидемиология:

США	1999 год	2008 год
ОКС с подъемом сегмента ST	133/100000	50/100000

Госпитальная летальность в Европе от ОКС с подъемом сегмента ST составила 4-12%.

ОКС

30-40% — с элевацией сегмента ST
60-70% – без элевации сегмента ST

Типы ОИМ

Тип 1. ОИМ, обусловленный образованием тромба на поврежденной атеросклеротической бляшке в коронарной артерии
Тип 2. Вторичный ОИМ, развившийся вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки (вазоспазм, анемия, гипертония, гипотония).
Тип 3. Внезапная сердечная смерть, часто с регистрацией элевации сегмента ST, блокадой левой ножки пучка Гиса или выявлением тромба на коронарографии, либо аутопсии, в сроки, когда биомаркеры некроза миокарда еще не отреагировали.
Тип 4а. ОИМ, развившийся во время баллонной ангиопластики, стентирования (тромбоз, диссекция коронарных артерий, эмболия дистальных отделов).
Тип 4б. ОИМ, связанный с тромбозом стента.
Тип 5. ОИМ после аортокоронарного шунтирования.

Стадии ОИМ

Соответственно динамическим морфологическим изменениям разделяют стадии ОИМ, хотя прямой корреляции может и не наблюдаться.

Сроки

от начала ИМ до 6 ч

от 6ч до 7 суток

с 8 суток до 8 недель

после 8 недель

Периоды

острейший

(развивающийся)

острый

Подострый

(рубцевание)

Постинфарктный

(рубцовые изменения)

Локализация ОИМ

устанавливается по расположению в соответствующих отведениях ЭКГ патологических зубцов Q.

Отведения ЭКГ	Локализация	Кровоснабжение
I, aVL	высокие отделы боковой стенки ЛЖ	диагональная ветвь или задне-боковая ветвь левой огибающей артерии
V1-V2	передняя часть МЖП	перегородочная ветвь передней нисходящей артерии
V3-V4	передняя стенка ЛЖ	передняя нисходящая артерия
V5-V6	нижняя часть боковой стенки ЛЖ	диагональная ветвь или задне-боковая ветвь левой огибающей артерии
II, III, aVF	нижняя стенка ЛЖ	задняя нисходящая ветвь правой КА или огибающая ветвь ЛКА
Высокий R и T, депрессия ST в V1-V3 дополнительно зарегистрировать ЭКГ в V7-V9	задняя стенка ЛЖ	ПКА ниже отхождения артерий AV и синусового узла
RV3-V4(зеркальное отображение V3-V4 справа от грудины)	ПЖ	ПКА

ДИАГНОСТИКА

Вследствие того, что раннее восстановление кровотока у пациентов ОИМ улучшает прогноз заболевания, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Диагноз ОИМ на догоспитальном этапе основывается на основе клинических проявлений (ангинозный приступ длительностью более 20 мин.) и изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

Критерии диагностики ОИМ

Динамика кардиоспецифических ферментов (тропонин) в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:

клинические симптомы ишемии миокарда
на ЭКГ элевация сегмента ST или острая БЛНПГ
патологический зубец Q на ЭКГ
появление нежизнеспособного миокарда или появление зон гипо-/акинеза
выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии

Динамическое повышение уровня кардиоспецифических ферментов.

Фермент

Пик активности (часы)

Продолжительность

(дни)

Тропонин I

10-24

5-10

Тропонин Т

10-24

5-14

Клинические варианты начала ангинозных болей

Типичный ангинозный приступ характеризуется появлением интенсивных, иногда нестерпимых давящих, жгучих, сжимающих, распирающих болей за грудиной с иррадиацией в прекардиальную область, левую руку, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, сопровождающихся двигательным беспокойством, чувством нехватки воздуха, слабостью, холодным потом.
Астматический вариант – ведущим симптомом является нарастающая одышка, иногда в виде сердечной астмы или отека легких, этот вид начала ОИМ характерен для больных с предшествующей хронической сердечной недостаточностью, особенно у пожилых и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Абдоминальный вариант – присущ ОИМ нижней стенки ЛЖ, ведущими жалобами являются боли в верхней половине брюшной полости, тошнота, рвота, может определяться болезненность и напряжение передней брюшной стенки при пальпации.
Аритмический вариант – при наличии клинической картины ОИМ на ЭКГ регистрируются различные виды нарушений ритма и проводимости, после восстановления синусового ритма возможно диагностировать признаки острой ишемии миокарда.
Бессимптомный вариант характерен для пожилых лиц, пациентов, страдающих сахарным диабетом, хотя при тщательном расспросе можно выявить отдельные симптомы (слабость, потливость, небольшое чувство кома в горле и др.).

Анамнез:

наличие факторов риска КБС (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, наследственность, артериальная гипертензия, курение, ожирение и др.);
документированную ранее стабильную стенокардию напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, проведение коронароангиографии, ЧКВ, АКШ;
наличие сопутствующих заболеваний и состояний, усиливающих ишемию миокарда: тахиаритмии, брадиаритмии, неконтролируемая гипертензия, гипертиреоидизм, анемия;
прием препаратов: антиангинальных, антиагрегантных, гипотензивных и других препаратов до последнего обращения. Их дозировки, длительность приема, эффективность.

Объективное обследование.

оценка общего состояния, гемодинамических параметров артериального давления на обеих руках, частоты сердечных сокращений, пульса, температуры тела, исследование всех органов и систем.
наличие ксантом, ксантелазм на лице, над сухожилиями, липоидной дуги роговицы, извитых, пульсирующих сосудов.
наличие клинических симптомов сердечной недостаточности, артериальной гипотонии или гипертонии, нарушений ритма и проводимости сердца, поражения клапанов, шума трения перикарда.

Электрокардиография (Класс I, уровень В).

Для ОИМ характерна дискордантная элевация сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ выпуклостью вверх от изолинии. Для оценки степени элевации ST надо измерить расстояние между точкой J на ЭКГ (точка перехода зубца S в сегмент ST) и изолинией.
Наличие дискордантности, то есть наличие реципрокной депрессии сегмента ST. Так, например, если на ЭКГ имеется элевация ST в передне-перегородочной области ЛЖ (V1-V4), то будет регистрироваться депрессия ST на противоположной, нижней стенке ЛЖ (II, III, aVF).
При подозрении на ОИМ правого желудочка необходимо регистрировать третье и четвертое грудные отведения ЭКГ справа от грудины (RV3, RV4), которые являются зеркальным отражением отведений V3, V4 слева.
Если клиническая картина ОИМ сочетается с высокоамплитудными зубцами R и T и депрессией ST в отведении V1-V3 ≥0,5 mV, то необходимо заподозрить поражение задней стенки ЛЖ. При этом надо дополнительно снять ЭКГ в задних отведениях V7, V8, V9, которые регистрируются на пересечении горизонтальной прямой на уровне отведения V6 с задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиями слева. (Класс II a, уровень В).

ЭКГ признаки ОИМ

Элевация сегмента ST:

элевация ST в 2х последовательных отведениях ≥0,1 мВ
в V2-V3 элевация ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет, ≥15 мВ у женщин
элевация сегмента ST в V7-V9 ≥0,05 мВ, у мужчин до 40 лет ≥1 мВ (задняя стенка)
элевация сегмента ST ≥0,5 мВ в RV3-RV4 (правый желудочек)

ЭКГ при БЛНПГ

Элевация сегмента ST ≥ 1 мм в отведении с позитивным QRS (конкордантно к смещению ST)
Депрессия сегмента ST в V1-V3 (конкордантно к смещению сегмента ST)
Элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с негативным QRS (несоответствующая дискордантность девиации ST.

Ритм от ЭКС

При стимуляции ПЖ на ЭКГ регистрируется БЛНПГ, можно использовать те же критерии

Окклюзия ствола ЛКА

Депрессия ST ≥ 0,1 mV в 8 и более отведениях (нижне-боковой локализации) с элевацией сегмента ST в aVR и/или V

Депрессия ST, Т:

горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,05 мV в двух последовательных отведениях или инверсия Т ≥0,01мV при R/S >1

Патологический зубец Q

любой зубец Q в V2-V3
зубец Q ≥0,03 сек и ≥0,1мВ или QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6, в двух смежных отведениях
зубец R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S ≥1 c конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии нарушений проводимости

Визуализация

Экстренная ЭхоКГ показана пациентам с кардиогенным шоком и/или нестабильной гемодинамикой без отсрочки КАГ. I C
Экстренная ЭхоКГ до КАГ показана, если диагноз не ясен. IIa C
Рутинное проведение ЭхоКГ до экстренной КАГ не рекомендовано. III C
Коронароангиография
Радионуклидная визуализация – таллий 201, техниций 99м, ПЭТ изотопы – F2 флюородеоксиглюкоза, рубидит 82
МРТ – структуры, функция миокарда, гипо-, а-, дискинезы, перфузия миокарда, фиброз миокарда (МРТ с гадолинием)
КТ – визуализация очага миокарда, контрастирование КА.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ДОгоспитальноЕ ведениЕ больных с инфарктом миокарда

Часть I

(для врачей кардиологов, врачей скорой помощи

и семейных врачей)

Догоспитальное лечение

Одним из основных направлений лечения ОИМ является максимально раннее начало терапии, с этой целью особо важным является организация эффективного лечения на догоспитальном этапе врачами скорой медицинской помощи (СМП) и в палатах интенсивной терапии стационаров. Врачи СМП должны быть обучены методам диагностики и лечения неотложных кардиологических заболеваний, включая ОИМ, тахи-брадиаритмии, острую сердечную недостаточность. В комплекс практических навыков врачей включаются базисные реанимационные мероприятия, пункция крупных вен, электрическая кардиоверсия тахиаритмий, умение применять кардиологические препараты, включая тромболитики.

Алгоритм лечения ОИМ на догоспитальном этапе.

Сразу после контакта с пациентом необходимо придать больному удобное полусидячее положение, освободить одежду, до налаживания внутривенного доступа дать внутрь аспирин 150-300 мг разжевать (Класс I, уровень А) и клопидогрель 300 мг (I, А) внутрь.
Впрыснуть под язык аэрозоль изокета или дать 1 таблетку нитроглицерина. Повторно нитраты применять через 10-15 минут под контролем артериального давления 2-3 раза. (Класс I, уровень С).
Как только будет налажен внутривенный доступ, в первую очередь необходимо обезболить пациента. Препаратом выбора является морфин, первая доза составляет 2-4 мг, при необходимости можно повторять по 2-4 мг каждые 5-15 минут. (Класс II a, уровень С). Оценивают показания и противопоказания в фибринолитической терапии, при необходимости вводят стрептокиназу 1.5 млн ЕД за 60 минут. (Класс I, уровень А). Если фибринолизис не проводится, то вводят гепарин 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД). (Класс I, уровень А).
Одновременно начинается внутривенная инфузия нитратов – изосорбита, перлинганита или нитроглицерина под контролем АД и ЧСС.
Начиная с догоспитального этапа и 1-2 суток в стационаре, проводят оксигенотерапию 2-4 л/минуту (при насыщении артериальной крови кислородом < 94%, застое в легких, ишемии миокарда). Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.
Госпитализация в отделения ургентной кардиологии, интенсивной терапии или реанимации.

Рекомендации по ведению больных при первом медицинском контакте

Рекомендации	Класс	Уровень
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, при необходимости дополнительные отведения	I	B
Реперфузия должна быть проведена в 12 часов от начала приступа	I	A
Первичное ЧКВ предпочтительнее при раннем лечении и наличии опытных специалистов	I	A
Фибринолитическая терапия проводится при отсутствии возможности первичного ЧКВ в течение 120 минут	I	B
Если методом реперфузии выбран фибринолизис, то он (фибринолизис) должен быть проведен в течение 30 минут с момента поступления в стационар	I	B
Реперфузионная терапия может быть проведена в сроки от 12 до 24 часов при сохраняющейся ишемии (клинические и ЭКГ данные). Первичное ЧКВ предпочтительнее фибринолизиса	II a	B

Догоспитальный фибринолизис:

Догоспитальное лечение позволяет сэкономить от 30 до 140 минут,
Госпитальная летальность от всех причин уменьшается на 17%
CAPTIM – при догоспитальном фибринолизисе в первые 2 часа от начала приступа – 5 летняя летальность достоверно меньше чем при первичной ЧКВ.

Остановка кровообращения. Рекомендации:

Рекомендации	Класс	Уровень
ЧКВ при остановке кроовобращения при ОКСПST	I	B
Контролируемая гипотермия (32-36 °С)	I	B
На догоспитальном этапе инфузия охлажденных растворов	III	B

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Госпитальное ведение больных с инфарктом миокарда

Часть II

(для врачей кардиологов, реаниматологов и терапевтов)

Сразу при поступлении в палату интенсивной терапии больного подключают к прикроватному монитору для контроля ЭКГ, АД и, желательно, Sa О₂ (процент насыщения гемоглобина кислородом).

Первые часы больной соблюдает постельный режим, в зависимости от осложнений (отек легких, гипотония) необходимо придавать пациенту соответствующее положение тела.
Первые часы больной не принимает пищу, после стабилизации состояния начинаем кормить пациента. Необходимо частое, дробное кормление с ограничением животных жиров, соли и достаточным наличием клетчатки. При этом надо рекомендовать привычные для пациента блюда с учетом вышеперечисленных ограничений. Общая калорийность пищи составляет 1500 ккал/сутки, при отсутствии СН объем выпитой жидкости доходит до 1.5-2 литра в сутки в зависимости от времени года.
Контроль жизненных показателей (АД, ЧД, ЧСС, Sa O₂) при тяжелых осложнениях (отек легких, кардиогенный шок, тахи-, брадиаритмии) проводится постоянно каждые 1-5 минут до стабилизации состояния. В последующие 2-3 часа контроль жизненных параметров производим каждые 30 минут, затем 2-3 часа — каждые 60 минут, при стабильном состоянии до конца первых суток — раз в 2 часа, далее до перевода из интенсивной палаты – 1 раз в 4 часа, ЭКГ мониторирование желательно проводить постоянно.
В блоке интенсивной терапии ежедневно необходимо регистрировать ЭКГ.
В первые сутки поступления всем больным желательно проводить эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.
В перечень обязательных лабораторных методов исследования входят определение общего анализа крови и мочи, электролитов, кардиоспецифических ферментов, креатинина, глюкозы, липидного спектра или холестерина, свертывающей системы крови. В зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний назначаются другие лабораторные исследования.

Очень важно прогнозирование исходов ОКС. С этой целью проводят калькуляцию баллов по различным критериям.

Калькулятор риска летального исхода в госпитальный период (GRACE)

Критерий	Баллы
1.Возраст (лет)
<30	0
30-39	8
40-49	25
50-59	41
60-69	58
70-79	75
80-89	91
>=90	100
2. Частота сердечных сокращений (ЧСС)
<50	0
50-69	3
70-89	9
90-109	15
110-149	24
150-199	38
>200	45
3. Систолическое артериальное давление (АД) мм рт.ст.
<80	58
80-99	53
100-119	43
120-139	34
140-159	24
160-199	10
>200	0
4. Креатинин сыворотки крови
0-0,9	1
0,4-0,79	4
0,8-1,19	7
1,2-1,59	10
1,6-1,99	13
2-3,99	21
>428
Для перевода мг/дл в мкмоль/л умножить на 88,4.
5. Класс тяжести по Киллип
Класс 1 (нет симптомов СН)	0
Класс 2 (застойные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких и/или ритм галопа)	20
Класс 3 (застойные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, отек легких)	39
Класс 4 (кардиогенный шок)	59
6. Остановка кровообращения при поступлении в стационар	39
7.Повышение кардиоспецифических ферментов	14
8.Смещение сегмента ST	28

Сложив все баллы, оцениваем риск смерти в госпитальный период (группа риска).

Риск	Баллы (GRACE)	Летальность
Низкий	<=108	<1%
Средний	109-140	1-3%
Высокий	>140 250	>3% 52%

Калькулятор риска летальных исходов течение 6 месяцев (GRACE)

Критерий	Баллы
1. Возраст (лет)
<=29	0
30-39	0
40-49	18
50-59	36
60-69	55
70-79	73
80-89	91
>90	100
2. Застойная СН в анамнезе	24
3. ИМ в анамнезе	12

Данные при поступлении в стационар

4. Частота сердечных сокращений
<=49,9	0
50-69,9	3
70-89,9	9
90-109,9	14
110-149,9	23
150-199,9	35
>=200	43
5. Систолическое АД мм.рт.ст.
<=79,9	24
80-99,9	22
100-119,9	18
120-139,9	14
140-159,9	10
160-199,9	4
>=200	0
6. Смещение ST	11

Обследование в стационаре

Креатинин сыворотки крови (мг/дл)
0-0,39	1
0,4-0,79	3
0,8-1,19	5
1,2-1,59	7
1,6-1,99	9
2,0-3,99	15
>=4,0	20
Для перевода мг/дл в мкмоль/л умножить на 88,4.
8. Повышение кардиоспецифических ферментов	15
9. Коронарная ангиопластика не проведена	14

Суммируя баллы, относим больного к соответствующей группе риска

Риск	Баллы (GRACE)	Летальность (6 месяцев)
Низкий	<=88	<3%
Средний	89-118	3-8%
Высокий	>118 210	>8% 50%

Применение в лечении ОИМ фибринолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов увеличивает риск жизнеопасных кровотечений. Оценить риск кровотечений с целью оптимизировать антитромботическую терапию возможно с помощью нижеприведенного калькулятора.

Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)

1. Исходный гематокрит ,%	Баллы
<31	9
31-33,9	7
34-36,9	3
37-39,9	2
>40	0
2. Клиренс креатинина, мл/мин
<=15	39
15-30	35
30-60	28
60-90	17
90-120	7
>120	0
3. ЧСС, уд/мин
<=70	0
71-80	1
81-90	3
91-100	6
101-110	8
111-120	10
>=121	11
4. Пол
Мужской	0
Женский	8
5. Хроническая СН
Нет	0
Есть	7
6. Предшествующие сосудистые заболевания
Нет	0
Да	6
7. Сахарный диабет
Нет	0
Да	6
8. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
<=90	10
91-100	8
101-120	5
121-180	1
181-200	3
>=201	5

После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.

Частота крупных кровотечений в группах риска

Риск	Баллы	Кровотечения
Очень низкий	1-20	3,1% (2-5%)
Низкий	21-30	5,5% (5-7%)
Умеренный	31-40	8,6% (7-10%)
Высокий	41-50	11,9% (10-14%)
Очень высокий	51-100	19,5% (14-45%)

Нередко ОИМ развивается у лиц, длительно принимающих стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, которые увеличивают частоту развития аневризм и разрывов стенок ЛЖ. В этих случаях желательно отменить указанные препараты и перейти на прием достаточных доз ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена.

Алгоритм инвазивного лечения ОИМ.

Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST

Рекомендации	Класс	Уровень
Реперфузия показана всем больным в течение 12 часов от начала болевого синдрома и элевации ST	I	A
Первичное ЧКВ предпочтительнее фибринолизиса	I	A
Если первичное ЧКВ невозможно в течение 120 минут, показан фибринолизис	I	A
Если боль и элевация сегмента ST прошли в покое или после НТГ, в течение 24 часов показана КАГ	I	C
Первичное ЧКВ может быть применено в сроки от 12-48 часов при стабильном состоянии	II a	B

Целевая продолжительность мероприятий при ОКСПST

Время от ПМК до ЭКГ и диагноза 10 мин
Максимальное время до первичного ЧКВ 120 мин
Время от диагностики ОКСПST до начала фибринолизиса ≤30 мин
КАГ после успешного фибринолизиса 2-24 ч
Оценка наличия реперфузии 90 минут

Консервативное лечение ОИМ (при невозможности КАГ и ЧКВ)

Основными лечебными подходами терапии ОИМ являются восстановление кровотока в коронарной артерии (реперфузия), применение антикоагулянтов и антиагрегантов, бетаблокаторов, нитратов, ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА), диуретиков и антагонистов альдостерона, статинов.

Реперфузионная терапия

Рекомендации	Класс	Уровень
Реперфузионная терапия показана всем больным в первые 12 часов пациентам с ишемией и постоянной элевацией сегмента ST	I	A
Первичное ЧКВ предпочтительнее фибринолизиса	I	A
Если первичное ЧКВ невозможно в течение 120 минут после диагностирования ОКСПST, необходимо провести фибринолизис	I	A
Фибринолизис может быть проведен в сроки от 12 до 24 часов от начала приступа, если клинически и на ЭКГ сохраняется обширная ишемия или гемодинамическая нестабильность	II a	C
При отсутствии подъема сегмента ST, первичное ЧКВ показано при выраженной картине ишемии, напоминающей инфаркт миокарда, и наличие хотя бы одного из следующих критериев: · Блокада ножек пучка Гиса или ритм от ЭКС · Кардиогенный шок · Рецидивирующая ишемия на фоне медикаментозной терапии · Опасные тахи-, брадиаритмии · Остановка кровообращения · Механические осложнения ИМ · Тяжелая сердечная недостаточность · Рецидивирующая депрессия сегмента ST, преходящая элевация сегмента ST	I	C
В сроки более 12 часов от начала приступа, ЧКВ показано при рецидивирующей ишемии, гемодинамической нестабильности, опасных аритмиях, тяжелой СН	I	C
Первичное ЧКВ возможно в сроки 12-48 часов	II a	B
У асимптомных, стабильных больных рутинное ЧКВ после 72 часов от начала заболевания не показано	III	A

Фибринолитики (I А)

Догоспитально проведенная фибринолитическая терапия снижает госпитальную летальность на 17% (ACCF/AHA 2013 г)

Рекомендации	Класс	Уровень
При показаниях фибринолизис должен быть начат как можно раньше, лучше догоспитально	II a	A
Фибринспецифические препараты предпочтительнее (альтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза)	I	B
У лиц старше 75 лет, предпочтительнее тенектеплаза в половинной дозе	II a	B

Дозы фибринолитиков

Наименование препаратов	Дозировка
Стрептокиназа	1.5 млн. ЕД в/в кап за 30-60 минут
Альтеплаза	15 мг в/в болюс, 0,75 мг/кг за 30 мин (до50 мг), затем 0,5 мг/кг за 60 мин (до 35 мг)
Ретеплаза	10 ЕД + 10 ЕД внутривенно с промежутком в 30 минут
Тенектеплаза	• однократно болюс 30 мг — < 60 кг, • 35 мг — < 70 кг • 40 мг — < 80 кг • 45 мг — < 90 кг

Противопоказания к фибринолизису.

Абсолютные:

Предшествующий геморрагический или неизвестного генеза инсульт в любые сроки
Ишемический инсульт – 6 месяцев
Повреждения или опухоли ЦНС, атриовентрикулярная мальформация
Большая травма/хирургия/ЧМТ – 3 недели
ЖКТ кровотечение – 1 месяц
Расслоение аорты
Активные кровотечение или геморрагические диатезы (кроме mensis)
Некомпрессируемая пункция (биопсия печени, спинальная пункция) – 24 ч.
Для стрептокиназы — предшествующее введение в течение 6 месяцев

Относительные:

ТИА – 6 месяцев
Прием оральных антикоагулянтов
Беременность, 1-ая неделя после родов
Рефрактерная АГ (180/110 мм.рт.ст)
Инфекционный эндокардит
Печеночная недостаточность
Язвенная болезнь ЖКТ в обострении
Продолжительная или травматичная реанимация

Критерии реперфузии после фибринолизиса:

Стойкое купирование болевого синдрома
Аритмии
ЭКГ: уменьшение элевации ST на 70% от исходного – полное восстановление коронарного кровотока; снижение элевации ST на 50-70% — частичная реперфузия;

снижение элевации ST до 50% — отсутствие реперфузии (через 90 минут после фибринолизиса)

Антиагрегантная терапия после фибринолизиса

Рекомендации

Класс

Уровень

Аспирин 150-300 мг, 80-150 мг в/в

Клопидогрель показан с аспирином до 30 дней

300 мг нагрузочная доза, затем 75 мг/сут. У лиц > 75 лет без нагрузочной дозы.

Антикоагулянтная терапия после фибринолизиса

Рекомендации	Класс	Уровень
Антикоагулянты показаны в течение 8 суток после фибринолизиса	I	A
НФГ 60 ЕД/кг в/в болюс (максимально 4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/час, максимально 1000 ЕД/час в течение 24-48 часов. Целевой АЧТВ – увеличение в 1,5-2 раза = 50-70 сек, контроль 3, 6, 12, 24 часа.	I	C
Эноксипарин < 75 лет 30 мг в/в болюс, через 15 мин 1 мг/кг х 2 раза в день 8 дней (первые две дозы не более 75 мг). При СКФ < 30мл/мин доза 1 раз в сутки	I	A
Фондапаринукс (только со стрептокиназой) 2,5 мг в/в стр и 2,5 мг п/к 1 раз в день 8 дней.	II a	B

Показания к переводу в инвазивную клинику после ФЛТ для ЧКВ

Рекомендации	Класс	Уровень
Экстренно при КШ или тяжелой СН независимо от сроков	I	A
Экстренно при неуспешной ФЛТ или реокклюзии	I	B
После успешной ФЛТ в сроки от 2 до 24 часов	I	A

Антиагрегантная терапия после ЧКВ

Рекомендации	Класс	Уровень
Аспирин всем пациентам	I	A
Тикагрелор или прасугрель или клопидогрель (если другие препараты не доступны) перед и в течение 12 месяцев после ЧКВ	I	А
GP IIb/IIIa блокаторы показаны при no-reflow синдроме или тромбозе стента	II a	C
Возможно применение кангрелора	II b	A

Антикоагулянтная терапия после ЧКВ

Рекомендации	Класс	Уровень
Показано рутинное применение НФГ	I	С
При гепарин-индуцированной тромбоцитопении показан бивалирудин во время ЧКВ	II a	B
Возможно рутинное применение эноксипарина	II b	B

АКШ при ОКСПST

Рекомендовано	Класс	Уровень
Ургентное АКШ при КА не подходящих для ЧКВ, наличии выраженной или рецидивирующей ишемии, КШ, тяжелой ОСН, высоком риске летального исхода	I	B
АКШ показана при развитии механических осложнений ИМ	I	B
Механическая поддержка кровообращения показана при необходимости АКШ и гемодинамической нестабильности	II a	C
Ургентное АКШ в течение 6 часов возможно при ОКСПST у больных без кардиогенного шока, кто не подходит для ЧКВ или ФЛТ	II b	C

Антиагреганты при ургентном АКШ

Рекомендовано	Класс	Уровень
Аспирин не отменять перед ургентным АКШ	I	С
Клопидогрель или тикагрелор не применять, если возможно, 24 часа до ургентной АКШ	I	B
IIb/IIIa блокаторы короткого действия (эптифибатид, тирофибан) отменить за 2-4 часа до АКШ	I	B
Абциксимаб отменить за 12 часов до АКШ	I	B
Возможно ургентное АКШ в течение 24 часов после приема клопидогреля или тикагрелора, если польза от него выше риска кровотечения	II b	B
Ургентное АКШ в течение 5 дней после приема клопидогреля или тикагрелора, 7 дней после после прасугреля возможно, если польза от операции выше риска кровотечений	II b	C

Пероральные антикоагулянты

Рекомендовано	Класс	Уровень
У пациентов, имеющих показания к применению оральных антикоагулянтов, оральные антикоагулянты должны быть назначены в дополнение к антиагрегантной терапии	I	C
Терапия антагонистами витамина К у больных с ОКСПST при ФП показана с CHADS2≥2, клапанных протезах, венозных тромбоэмболиях.	I	C
Тройная антитромботическая терапия антагонистом витамина К, аспирином и P2Y12 ингибитором должна быть минимальной продолжительности из-за высокого риска кровотечений. Минимальная продолжительность тройной терапии зависисит от типа стента, далее один антиагрегант отменяется. Пациенты после ТЛТ тройную терапию получают 14 дней, затем 1 антиагрегант отменяют	I	C
Пероральные антикоагулянты можно назначить при а- и дискинезах передневерхушечного сегмента ЛЖ	II a	C
Целевое МНО при двойной антиагрегантной терапии 2-2,9	II a	C
Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ, антикоагулянты следует назначить в течение 6 месяцев под контролем повторных осмотров на ЭхоКГ.	II a	B
При низком риске кровотечений пациента, принимающим аспирин и клопидогрель, низкие дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) могут быть назначены	II b	B

Рекомендованные дозы антитромботических препаратов в зависимости от стадии ХБП:

Препарат	ХБП 1-3	ХБП 4	ХБП 5
Аспирин	Нагрузочная доза 150-300 мг, с последующей поддерживающей дозой 75-100 мг/сут	Доза не определена	Доза не определена
Клопидогрель	Нагрузочная доза 300-600 мг, с последующей поддерживающей дозой 75 мг/сут	Доза не определена	Применять только при особых показаниях (напр. тромбоз стента)
Тикагрелор	Нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг х 2 раза в день	Доза не определена	Не рекомендовано
Прасугрель	Нагрузочная доза 60 мг, затем 10 мг/сут	Доза не определена	Не рекомендовано
Эноксапарин	1 мг/кг п/к х 2 раза в день; 0,75 мг/кг п/к х 2 раза в день у пациентов >75 лет	1мг/кг п/к 1 раз в день	Не рекомендовано
НФГ	До КАГ – болюс 60-70 ЕД/кг в/в (максимально 5000 ЕД), инфузия 12-15 ЕД/кг/час (максимально 1000 ЕД/ч). Целевой АЧТВ – увеличение в 1,5-2 раза от нормы. Во время ЧКВ – в зависимости от АЧТВ или 70-100 ЕД/кг в/в у пациентов без антикоагулянтов (50-70 ЕД/кг при сочетании с ингибиторами GP IIb/IIIa рецепторов)	Доза не определена	Доза не определена
Фондапаринукс	2,5 мг п/к 1 раз в день	Не рекомендовано при СКФ < 20 мл/мин или диализе	Не рекомендовано
Бивалирудин	Болюс 0,75 мг/кг в/в, инфузия 1,75мг/кг/час. Если СКФ ≥ 30 и ≤ 60 мл/мин/1,73м² – уменьшить дозу до 1,4 мг/кг/час	Не рекомендовано	Не рекомендовано
Абциксимаб	Болюс 0,25 мг/кг в/в, затем инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин)	После оценки риска кровотечений	После оценки риска кровотечений
Эптифибатид	Болюс 180 мкг/кг в/в, затем инфузия 2,0 мкг/кг/мин до 18 часов. При СКФ < 50 мл/мин/1,73м² уменьшить дозу до 1,0 мкг/кг/мин	Не рекомендовано	Не рекомендовано
Тирофибан	Болюс 25 мкг/кг в/в, затем инфузия 0,15 мкг/кг/мин	При СКФ < 30 мл/мин/1,73м² уменьшить скорость инфузии на 50%	Не рекомендовано

Бета – адреноблокаторы (класс I, уровень A)

Терапия ББ показана всем больным ОИМ с учетом противопоказаний. Начинать лечение необходимо с небольших доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-3 дня до урежения темпа сердечных сокращений.
Начинать терапию ББ под контролем врача кардиолога при отсутствии симптомов сердечной недостаточности, риска развития кардиогенного шока, отека легких, в других случаях терапию начинают в стационаре.
Дозу препарата подбираем таким образом, чтобы ЧСС уредить до целевых значений- 60-65 в покое в 1 минуту, в ночное время допускается урежение пульса до 45 в 1 минуту.

Бетаблокаторы

Рекомендовано	Класс	Уровень
Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний.	I	A
Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и после госпитализации всем пациентам при отсутствии противопоказаний.	II a	B
При ПП в первые 24 часа ИМ впоследствии в первые 24 часа ИМ впоследствии надо повторно оценить возможность приема ББ	I	C
Внутривенные бета-блокаторы показаны при поступлении у пациентов без противопоказаний, без признаков острой сердечной недостаточности, при САД более 120 мм рт.ст.	II a	A
Внутривенные бета-блокаторы должны быть отменены у пациентов с гипотензией или острой сердечной недостаточностью.	III	B

Дозы бета — адреноблокаторов при ОИМ

Карведилол 6,25 мг дважды в день, титровать до 25 мг 2 раза в день
Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки 2 раза в день, титровать до 200 мг/сутки
При отсутствии метопролола возможно применение бисопролола 1,25 мг в сутки, до 10 мг в сутки.

У больных ОИМ, осложненным СН, после купирования тяжелых форм СН (кардиогенный шок, отек легких) после стабилизации состояния обязательно назначение таких ББ, как карведилол, бисопролол или метопролола сукцинат, титруя дозу каждые 2-4 недели от минимальных до эффективных.

Карведилол начинают с 6,5 мг/сутки на 2 приема, затем каждые 2-4 недели ступенчато увеличиваем дозу до следующих уровней- 12,5 мг/сутки, 25 мг/ сутки, 37,5 мг/сутки, 50 мг/сутки.
Бисопролол- 1,25 мг/сутки, 2,5 мг/сутки, 3,75 мг/сутки, 5 мг/сутки, 7,5 мг/сутки, 10 мг/сутки.
Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки, 25 мг/сутки, 50 мг/сутки, 100 мг/сутки, 150 мг/сутки, 200 мг/сутки.

В случаях, когда при увеличении дозы ББ происходит нарастание СН или на ЭХОКГ сократимость ухудшается, то возвращаются к более низкой поддерживающей дозировке.

Нитраты (класс II b, уровень A)

Нитраты применяются с момента первого контакта больного с медиками еще до установления внутривенного доступа.
Начинают применение с сублингвальных форм нитроглицерина или, что эффективнее, с аэрозоля изосорбита. Каждые 5-15 назначают по 1 таблетке НТГ или 1 дозе аэрозоля изокета под контролем АД до установления внутривенного доступа, затем начинают внутривенную инфузию.
Внутривенную инфузию проводят 24-48 часов. Более длительная инфузия может потребоваться при рецидивирующей ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности.
После длительной инфузии нитратов назначение таблетированных форм нитратов не обязательно, прогноз болезни не улучшается, хотя может быть благоприятное влияние на качество жизни.
При инфузии нитратов осуществляют контроль систолического АД, желательно снизить его (САД) на 10-15% у нормотоников и на 25-30% при артериальной гипертонии, но не ниже 100 мм. рт. ст., у пожилых понижают САД до 120-140 мм рт. ст. под контролем признаков церебральной ишемии.

Кислородотерапия

Рекомендации	Класс	Уровень
О₂ при SaO₂ <90% или PaO₂ <60 мм.рт.ст.	I	C
О₂ можно при SaO₂ 90-93%	II a	C
O₂ не показан при SaO₂ ≥94%	III	B

Ингибиторы АПФ и БРА

Рекомендовано	Класс	Уровень
Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с первых 24 ч от начала ОКСПST с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним инфарктом. I A	I	A
Блокаторы рецепторов ангиотензина, предпочтительно вальсартан, альтернатива для ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ. I B	I	B
Антагонисты альдостерона показаны больным с ФВЛЖ≤40% на фоне ИАПФ и ББ, с СН и СД	I	B
Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам при отсутствии противопоказаний. IIa A	II a	A

Рекомендованные дозы ингибиторов АПФ и БРА

Лизиноприл 2,5-5 мг/сут до 10 мг/сут
Каптоприл 6,25-12,5 мг 3 раза в сут до 25-50 мг 3 раза в сут
Рамиприл 2,5 мг 2 раза в сут до 5 мг 2 раза в сут
Трандолаприл 0,5 мг до 4 мг/сут
Валсартан 20 мг 2 раза в сут, до 160 мг 2 раза в сут

Дигоксин

Дигоксин при ОИМ с первых суток заболевания применяют только при развитии мерцательной аритмии, в других случаях использование препарата не показано из-за повышенного риска побочных явлений
В подостром периоде дигоксин назначается у больных с тяжелой СН, не стабилизирующейся на фоне ББ, ИАПФ, АРА, диуретиков, антогонистов альдостерона, нитратов, особенно при артериальной гипотонии.

Антагонисты альдостерона (Класс I, уровень B)

Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии. I B

Статины (Класс I, уровень А)

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано начать высоко-интенсивную терапию статинами как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, и поддерживать в долгосрочной перспективе.	I	A
Рекомендовано получить липидный профиль у всех пациентов с ОКСПST как можно раньше с момента поступления.	I	C
У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл) несмотря на максимально переносимую дозу статинов, показано снижение ЛПНП эзетемибом.	II a	B

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) при ОИМ при противопоказаниях к ББ.
При бронхиальной астме или тяжелой ХОБЛ вместо ББ можно рекомендовать дилтиазем или верапамил (при отсутствии СН). (класс I, уровень В).
Если течение ОИМ осложняется брадиаритмиями, то допускается использование амлодипина или ретардного нифедипина, но при наличии сердечной недостаточности можно применять только амлодипин. (класс II а, уровень C).
Нифедипин короткого действия (10 мг) при ОИМ противопоказан из-за продуцируемой тахикардии и значительных колебаний АД. (класс III, уровень A).

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя). I, B

Рекомендации по гипергликемии

Рекомендовано измерять гликемический статус при первичной оценке у всех пациентов, и выполняется частый мониторинг у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией. I C
У пациентов, принимающих метформин, почечная функция должна быть тщательно мониторирована в течение 2-3 дней после КАГ/ЧКВ. I C
Сахаронижающая терапия должна быть назначена пациентам с ОКС и уровнем глюкозы > 10 ммоль/л (> 180 мг/дл), при этом необходимо избегать эпизодов гипогликемии. IIa C
Менее строгий контроль сахара крови проводится как в острый период, так и в последующем у пациентов с более поздней стадией КБС, у пожилых, пациентам с длительным анамнезом по диабету и сопутствующей патологией. IIa C.

Визуализация в госпитальном периоде:

Рутинная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам для оценки функции ЛЖ и ПЖ, выявления ранних постинфарктных механических осложнений и для исключения тромбов в ЛЖ. I B

Неинвазивный стресс тест перед выпиской

Рекомендовано	Класс	Уровень
Неинвазивный стресс-тест показан стационарным больным, не прошедшим КАГ	I	B
Неинвазивный стресс-тест может быть проведен после ЧКВ для функциональной оценки неинфарктной артерии	II b	C
Неинвазивный стресс-тест возможен для рекомендаций по физической активности после выписки	II b	C

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПостгоспитальноЕ ведениЕ больных с инфарктом миокарда

Часть III

(для кардиологов, терапевтов и семейных врачей)

На амбулаторном этапе лечение заключается в предупреждении повторных эпизодов ОКС (вторичная профилактика) и коррекцию осложнений ОИМ. Вторичная профилактика включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию с целью влияния на факторы риска КБС.

Диета и контроль массы тела

Больные, перенесшие ОИМ, обязательно должны изменить свои пищевые привычки, при ожирении надо стремиться к нормализации массы тела (ИМТ от 18.5 до 24.9 кг/м² и объем талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин).
Нормализация массы тела достигается путем снижения калорийности употребляемой пищи при сохранении полноценного качественного состава и увеличения утилизации энергии с помощью дозированных физических нагрузок с учетом тяжести ОИМ. Оптимальным является медленная потеря массы тела, примерно на 10% от исходной за 6 месяцев, это в среднем 1-5 кг в месяц.
Основными направлениями диетического питания являются- разнообразное питание, ограничение калорийности пищи, увеличение потребления овощей и фруктов, включая цельнозерновой хлеб, рыбу (особенно жирную), нежирные мясо и молочные продукты, замена насыщенных и транснасыщенных жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные за счет овощей и морепродуктов и уменьшение общего потребления жиров менее 30% от суточного калоража, ограничение употребления поваренной соли.

Физическая активность

Больные, перенесшие неосложненный ОИМ, после выписки из стационара на 3-4 неделе заболевания начинают пешие прогулки, постепенно увеличивая продолжительность и скорость ходьбы. Целью занятий являются ежедневные тренировки, минимум 5 раз в неделю, длительностью по 30 минут.
Скорость ходьбы необходимо подобрать так, чтобы появлялась небольшая одышка, которая не мешала бы свободно разговаривать.
Кроме ходьбы можно заниматься плаванием, занятиями на велотренажере, беговой дорожке или комбинировать эти виды нагрузок. Было доказано, что регулярные физические нагрузки после ОИМ позволяют снизить отдаленную смертность на 26%.
После осложненного ОИМ физическая дозируется индивидуально в зависимости от ФК ХСН (NYHA).

Отказ от курения

У курильщиков ОИМ развивается в 2 раза чаще, чем у некурящих. После перенесенного ОИМ отказ от курения позволяет уменьшить смертность на 1/3 в сравнении с продолжающими курить.
В острый и подострый период ОИМ эффективны никотиновые пластыри, седативные средства. Очень важно не начать курение после выписки из стационара, для этого используют никотинзамещающие средства, антидепрессанты, варениклин, бупроприон, индивидуальную работу с пациентом.

Образ жизни после ОКСПST

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендуется идентифицировать курильщиков и обеспечить повторную консультацию о прекращении курения, предложить в качестве помощи никотин-замещающую терапию, варениклин и бупропион по отдельности или в комбинации	I	A
Протокол прекращения курения необходим в каждом ЛПУ, участвующем в лечении пациентов с ОКСПST	I	C
Участие в кардиальной реабилитационной программе рекомендовано	I	A
Использование политаблеток (статин+ИАПФ+аспирин) для повышения приверженности к лекарственной терапии может быть рассмотрено	II b	B

Контроль артериального давления

После перенесенного ОИМ поддерживать АД менее 140/90 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ББ, ИАПФ или БРА, диуретики.
У пациентов с очень высоким риском, принимающих гипотензивные препараты из нескольких групп, целевой уровень САД <120 мм рт.ст. может быть рассмотрен
Если на фоне приема достаточных доз перечисленных лекарств АД не нормализируется, то рассматривают представителей других групп гипотензивных средств.

Бета – адреноблокаторы

ББ больные, перенесшие ОИМ, должны принимать неограниченно долго.
При ХОБЛ можно использовать высокоселективные ББ такие как бисопролол, при сахарном диабете — бисопролол и карведилол.
При развитии СН в первую очередь необходимо купировать тяжелые формы этого осложнения, а затем начать терапию ББ (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат) с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 недели до эффективной. Далее прием препарата продолжается неопределенно долго.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина

Все больные с ОИМ после выписки из стационара должны принимать ИАПФ или АРА при отсутствии противопоказаний длительно под контролем артериального давления.
Наиболее эффективны ИАПФ у больных ОИМ при наличии СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%), передней локализации ИМ, при сопутствующем сахарном диабете, хронических заболеваниях почек.

Антагонисты кальциевых каналов

Препараты этой группы в основном применяются при наличии противопоказании к ББ. Как правило, такие ситуации возникают при сопутствующей бронхиальной астме, тогда можно применять верапамил или дилтиазем.
Однако в случаях развития СН верапамил и дилтиазем противопоказаны, при этом допускается применение амлодипина, последний можно сочетать с ББ и при рецидивирующей постинфарктной стенокардии.

Коррекция липидного спектра

Больным, перенесшим ОИМ определение липидного спектра и коррекцию дислипидемий надо проводить с первых дней заболевания. Целевыми значениями липидного спектра являются: липиды низкой плотности менее 1.8 ммоль/л.
В дебюте заболевания применяют гиполипидемическую терапию высокой интенсивности, аторвастатин в дозе 80 мг/сутки. После достижения целевых значений липидного спектра дозу статинов корректируют и далее препарат принимают длительно.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

Сахарный диабет

Коррекция гликемии проводится под контролем гликированного гемоглобина, цель терапии — поддерживать его значение ниже 7.0%.

Иммунизация

Все больные, перенесшие ОИМ, должны прививаться противогриппозной вакциной.

Лечение больных ОИМ после выписки из стационара

Рекомендации

Класс

Уровень

Отказ от курения

• При каждой консультации выяснять факт курения и настаивать на отказе от активного и избегании пассивного курения

• Бупропион, варениклин и никотинзамещающая терапия

• Антидепрессанты

II a

Аэробные физические нагрузки по крайней мере 5 раз в неделю (неосложненный ОИМ)

Контроль массы тела и диета

• Снижение массы тела при ИМТ >30 кг/м2 и объеме талии > 94/80 см (муж/жен)

• Снижение потребления соли, насыщенных жиров, увеличить овощи, фрукты и рыбу

Контроль АД – менее 140/90 мм рт.ст.

II b

Бета-блокаторы

• Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний

• Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и после госпитализации всем пациентам при отсутствии противопоказаний

II a

Гиполипидемическая терапия

• Рекомендовано начать высоко-интенсивную терапию статинами как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, и поддерживать в долгосрочной перспективе

• У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл) несмотря на максимально переносимую дозу статинов, показано снижение ЛПНП эзетемибом

II a

Ингибиторы АПФ и БРА

• Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с первых 24 ч от начала ОКСПST с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним инфарктом

• Блокаторы рецепторов ангиотензина, предпочтительно вальсартан, альтернатива для ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ

• Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам при отсутствии противопоказаний

II a

Антагонисты альдостерона

• Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии

Антиагреганты и антикоагулянты

• Антиагрегантная терапия с низкими дозами аспирина (75-100 мг) показана пожизненно.

• Двойная антиагрегантная терапия в формате аспирин плюс тикагрелор/прасугрель (или клопидогрель, если тикагрелор или прасугрель не доступны или противопоказаны) рекомендовано в течение 12 месяцев после ЧКВ, за исключением противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений

• У пациентов с высоким риском больших кровотечений показана отмена ингибиторов P2Y12 рецепторов через 6 месяцев

• Больным, не прошедшим ЧКВ (с фибринолизисом или без фибринолизиса), рекомендована ДААТ в течение 12 месяцев (минимум 1 месяц) при отсутствии противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений

• У пациентов с высоким риском осложнений, получающих ДААТ, при отсутствии кровотечений, лечение по схеме тикагрелор 60 мг х 2 раза в день, на фоне приема аспирина показано в течение 3 лет

• У пациентов, имеющих показания к применению оральных антикоагулянтов, оральные антикоагулянты должны быть назначены в дополнение к антиагрегантной терапии

• Если пациент нуждается в тройной антитромбоцитарной терапии, комбинации ДААТ и оральных антикоагулянтов (напр. расположение стента и прямые показания для оральных антикоагулянтов), рекомендовано уменьшить продолжительность ДААТ для уменьшения риска кровотечений

• При низком риске кровотечений пациента, принимающим аспирин и клопидогрель, низкие дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) могут быть назначены.

• Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ, антикоагулянты следует назначить в течение 6 месяцев под контролем повторных осмотров на ЭхоКГ

• Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

II a

II b

II a

ЭхоКГ контроль

• У пациентов с ФВ ЛЖ < 40%, а также после реваскуляризации и оптимальной терапии рекомендовано повторить ЭхоКГ через 6-12 недель после ИМ для оценки потенциальной необходимости в установке кардиовертера-дефибриллятора (ICD).

Дополнительные рекомендации по ОКСПST

Длительность госпитализации

В зависимости от осложнений длительность стационарного лечения может варьировать:

· При неосложненном ОКСПST 7-10 дней

· При наличии осложнений — индивидуально

Критерии эффективности лечения

Купирование жизненно опасных осложнений (отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, тахи- и брадиаритмии и другие)

Стабилизация ишемии на уровне различных классов стенокардии напряжения при активизации режима

Стабилизация сердечной недостаточности на уровне различных функциональных классов по NYHA при активизации режима

Критерии выписки из стационара

Стабилизация ишемии и сердечной недостаточности при активизации больного

Достижение возможности, как минимум, самообслуживания и автономного пребывания в домашних условиях

Предложенные к внедрению индикаторы:

% использование калькуляторов GRACE, CRUSADE, расчета скорости клубочковой фильтрации для лечения и прогнозирования заболевания (цель-100%).
% назначения тромболитической терапии, с учетом противопоказаний, с целью достижения реперфузии (цель-100%).
% назначения бета-блокаторов, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней частоты сердечных сокращений (цель-100%).
% назначения антикоагулянтов – нефракционированного гепарина с достижением целевых значений АЧТВ, либо эноксипарина, фондапаринукса (цель-100%)
% назначения двойной антиагригантной терапии, с учетом противопоказаний и риска кровотечений (цель-100%).
% назначения интенсивной терапии статинами, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней ЛПНП, ТГ (цель-100%).
% определения тропонина, липидного спектра (цель-100%).
% определения показаний для направления на коронароангиографию с целью реваскуляризации миокарда путем оценки клинического течения заболевания (рецидивирование ишемии, опасные нарушения ритма и проводимости, явления сердечной недостаточности), расчета риска по GRACE (цель-100%).

Конфликт интересов

Данный протокол разработан без внешнего финансирования. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного клинического протокола отсутствовал.

Список использованной литературы:

Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015.
Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, 2291 Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, 2292 Mukherjee D, Storey RF, Windecker S, Baumgartner H, Gaemperli O, Achenbach S, Agewall S, 2293 Badimon L, Baigent C, Bueno H, Bugiardini R, Carerj S, Casselman F, Cuisset T, Erol C, Fitzsimons 2294 D, Halle M, Hamm C, Hildick-Smith D, Huber K, Iliodromitis E, James S, Lewis BS, Lip GY, Piepoli 2295 MF, Richter D, Rosemann T, Sechtem U, Steg PG, Vrints C, Luis Zamorano J. 2015 ESC Guidelines 2296 for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-2297 segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients 2298 Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2299 Eur Heart J 2016;37:267-315.
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, 2315 Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, 2316 Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, 2317 Verschuren WM. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 2318 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on 2319 Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies 2320 and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for 2321 Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.