МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

 

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА МИРСАИДА МИРРАХИМОВА ПРИ МЗ КР

 

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

 

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ КР

 

 

  

Диагностика и лечение

 стабильной ишемической болезни сердца

 

 

 

 

 

Клинический протокол

 

 

 

 

 

  

Бишкек   2016

     

Клинический протокол разработан согласно клиническому руководству по диагностике и лечению стабильной стенокардии, принят Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден Приказом МЗ КР №          от   2016 года.

 

 Cостав рабочей группы по разработке клинического протокола:

  Руководитель:

Мураталиев Т.М.  Исполнители:		д.м.н., проф., заведующий отделением КБС Национального центра кардиологии и терапии (НЦКТ)
Звенцова В.К.		к.м.н., старший научный сотрудник отделения КБС НЦКТ
Неклюдова Ю.Н.		научный сотрудник отделения КБС НЦКТ
Раджапова З.Т.Рецензенты:		к.м.н., и.о. доцента кафедры терапии №2 КРСУ
Норузбаева А.М.		д.м.н., проф., заведующая отделением ХСН НЦКТ
Романова Т.А.		д.м.н., проф., заведующая отделением АГ НЦКТ
Стивен Бергман		директор проекта по семейной медицине Института научных технологий  и  языков
Камбаралиева Б.		клинический фармаколог, координатор по лекарственным препаратам, проект «Сити Хоуп Интернешнл»
Методологическая экспертная поддержка:
Бартон Смит	специалист по семейной медицине Института научных технологий иязыков
БарыктабасоваБ.К.	к.м.н., заведующая отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ,методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов

 

Клинический протокол предназначен семейным врачам, врачам кардиологических и терапевтических стационаров, организаторам здравоохранения. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

           

            Адрес для переписки с рабочей группой:

720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголок Молдо, 3

Национальный центр кардиологии и терапии

Тел: 996 312 62 56 95; 996 312 62 56 76   E-mail: murataliev@mail.ru

Список сокращений
АГ	—	артериальная гипертензия
АД	—	артериальное давление
АК	—	антагонисты кальция
БАБ	—	бета-адреноблокаторы
ИБС	—	ишемическая болезнь сердца
ИМ	—	инфаркт миокарда
ИАПФ	—	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
КА	—	коронарные артерии
КАГ	—	коронароангиография
КТ	—	компьютерная томография
КШ	—	коронарное шунтирование
ЛЖ	—	левый желудочек
МРТ	—	магнитно-резонансная томография
НПВС	—	нестероидные противовоспалительные препараты
ОКС	—	острый коронарный синдром
ПТВ	—	предтестовая вероятность
СД	—	сахарный диабет
СН	—	сердечная недостаточность
ФВ	—	фракция выброса
ФН	—	физическая нагрузка
ФР	—	факторы риска
ХБП	—	хроническая болезнь почек
ЧКВ	—	чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС	—	частота сердечных сокращений
ЭКГ	—	Электрокардиограмма
ЭхоКГ	—	Эхокардиография
HbA1c	—	гликированный гемоглобин

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

        Понятие стабильной ИБС (ишемическая болезнь сердца) включает в себя острые преходящие и хронические патологические состояния. Согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ 10) выделяют следующие коды

Ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10: I 20- I 25)

1. Стабильная стенокардия напряжения (функциональный класс (ФК) I–IV) – І 20.8

1. Микроваскулярная стенокардия —  І 20.8
2. Вазоспастическая стенокардия – I 20.1
3. Безболевая форма ИБС —  І25.6
4. Ишемическая кардиомиопатия — I 25.5
5. Aтеросклеротическая болезнь сердца – I 25.1

Ишемическая кардиомиопатия — форма ИБС с установленными с помощью методов коронаро — и вентрикулографии: диффузным поражением коронарных артерий (КА), выраженной дилатацией левого желудочка (ЛЖ), тотальным снижением сократительной функции миокарда, которые сопровождаются клиническими признаками сердечной недостаточности (СН). Диагноз «ишемическая кардиомиопатия» не следует устанавливать без подтверждения специальными методами исследования. В МКБ-10 нет кода для атеросклеротического кардиосклероза.

Aтеросклеротическая болезнь сердца – атеросклероз КА, выявленный при коронароангиографии (КАГ), который может протекать бессимптомно.

 

1. Определения и патофизиологические основы стенокардии

 

Стенокардия — одна из основных форм ИБС, представляющая собой острое, преходящее нарушение коронарного кровоснабжения, в основе которого лежит атеросклероз или спазм КА.

Cтенокардия напряжения — характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или психоэмоциональной нагрузками, или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Стабильная стенокардия напряжения — стенокардия напряжения, существующая более 1 мес., характеризующаяся стереотипными приступами на один и тот же объем физической нагрузки (ФН). В табл. 1 представлены основные патогенетические и клинические характеристики стабильной ИБС.

 

 

2. Диагностика стабильной ишемической болезни сердца

Диагноз стабильной ИБС ставится на основании жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных, неинвазивных и инвазивных инструментальных данных.

• Жалобы

Основным проявлением стабильной стенокардии является чувство дискомфорта или боль в грудной клетке (табл. 2, 3).                  

Таблица 1. Основные патогенетические и клинические характеристики стабильной ИБС

Патогенез

Стабильные анатомические атеросклеротические поражения и/или функциональные нарушения в эпикардиальных артериях и/или на уровне микроциркуляции.

Естественное течение

Стабильные симптоматические или бессимптомные периоды, которые могут прерываться развитием ОКС.

Механизмы развития ишемии миокарда

Фиксированные или динамические стенозы эпикардиальных КА.

Микрососудистая дисфункция.

Локальный или диффузный спазм эпикардиальных КА.

Указанные механизмы могут сочетаться у одного и того же пациента и меняться со временем.

Клинические проявления или формы

Стенокардия напряжения возникает в результате:      стенозов эпикардиальных артерий;      микрососудистой дисфункции;      вазоконстрикции в месте динамического стеноза;      сочетания указанных выше механизмов.      стенокардия покоя возникает в результате:      вазоспазма (локального или диффузного)     эпикардиального локального     эпикардиального диффузного     микрососудистого     сочетания указанных выше механизмов. Бессимптомное течение:       в связи с недостаточной выраженностью ишемии и/или дисфункцией ЛЖ      несмотря на ишемию и/или дисфункцию Л Ишемическая кардиомиопатия

Сокращения: КА – коронарные артерии, ЛЖ – левый желудочек, ОКС – острый коронрный синдром

 

Таблица 2. Клиническая классификация боли в груди

Типичная стенокардия (определенная)Соответствует всем следующим трем характеристикам: • дискомфорт/боль за грудиной типичного характера; • провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; • проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов.

Атипичная стенокардия (вероятная)Соответствует любым двум из вышеперечисленных характеристик.

Несердечная больСоответствует только одной из этих характеристик или не соответствует им вообще.

 

Таблица 3. Клиническая характеристика боли в груди, характерная для типичной стенокардии

Признаки	Характеристика
Характер боли	жгучая, давящая, сжимающая, может проявляться в виде онемения
Локализация	за грудиной или слева от нее
Иррадиация	в медиальную поверхность  левой руки, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы
Интенсивность	различная,  чаще боль терпимая
Продолжительность	от 1 до 15 минут, в среднем 3-5 мин.
Провоцирующие  факторы	помимо ФН и психоэмоционального стресса, могут быть курение, холод, гипервентиляция, прием обильной пищи и некоторых лекарств, повышающих потребность миокарда в кислороде или вызывающих синдром «обкрадывания»
Облегчающие факторы	прекращение ФН или прием нитроглицерина, сидячее положение
Время и цикличность ангинозного приступа	чаще днем, в период физической активности

Сокращения: ФН – физическая нагрузка.

Классификация Канадского кардиоваскулярного общества (Canadian Cardiovascular Society) используется с целью определения тяжести стабильной стенокардии, определения количественного порога, при котором возникают приступы стенокардии в связи с физической активностью (табл. 4).

 

Таблица 4.  Классификация степени тяжести стенокардии

(Canadian Cardiovascular Society)  

ФК	Признаки
I	Обычная ФН, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки.
II	Небольшое ограничение повседневной физической активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду или при эмоциональном стрессе, либо только в первые часы после пробуждения. Ходьба более двух кварталов по ровной местности и/или подъем более чем на 1 пролет лестницы в обычном темпе и при нормальных условиях.
III	Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии одного-двух кварталов или подъеме на 1 пролет.
IV	Невозможность выполнить какую-либо физическую деятельность без дискомфорта. Приступ стенокардии может возникать в покое.

Сокращения: ФН – физическая нагрузка

 

• Физикальное обследование

При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание на клинические предикторы атеросклероза: ксантелазмы на веках, ксантомы над сухожилиями, «липоидную» дугу роговицы, диагональную складку на мочке ушей. Необходимо оценить состояние всех органов и систем, определить число сердечных сокращений (ЧСС), измерить артериальное давление (АД) на обеих руках, определить индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, лодыжечно-плечевой индекс, выявлять наличие атеросклероза другой локализации (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных, бедренных артерий) и признаков сопутствующей патологии. Отсутствие отклонений при физикальном обследовании не исключает наличие стенокардии, ИБС.

• Базовое обследование (первой линии)

Базовое обследование у пациентов с подозрением на стабильную ИБС включает  стандартные биохимические анализы (табл. 5), регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) (в покое и/или во время или сразу после приступа боли в грудной клетке, IC),  амбулаторное мониторирование ЭКГ (у пациентов с подозрением на аритмию (IC) и вазоспастическую стенокардию (IIaC), эхокардиографию (Эхо-КГ) в покое для идентификации нарушений региональной сократимости, определения фракции выброса (ФВ) ЛЖ для стратификации риска, оценки диастолической функции ЛЖ (IВ), ультразвуковое исследование сонных артерий для определения толщины интима/медиа и/или выявления атеросклеротических бляшек (IIаС), рентгенографию органов грудной клетки (при атипичных проявлениях, подозрении на заболевания легких (IC) и СН, IIaC).

 

            2.4.Пошаговый подход к принятию решений у пациентов с подозрением на стабильную ИБС

            Шаг 1. Клиническая оценка вероятности наличия стабильной ИБС у конкретного пациента (определение предтестовой вероятности, табл. 6). При наличии тяжелой симптоматики возможна ранняя инвазивная КАГ для подтверждения гемодинамической значимости стеноза и последующей реваскуляризации без предварительного проведения неинвазивного тестирования (Шаги 2 и 3).

Шаг 2. Неинвазивное обследование для установления диагноза стабильной ИБС или необструктивного атеросклероза у пациентов с промежуточной вероятностью болезни.

Шаг 3. У пациентов с подтвержденным диагнозом стабильной ИБС назначается оптимальная медикаментозная терапия, проводится стратификация риска последующих событий и отбор пациентов, которые могут получить пользу от инвазивных методов исследования и реваскуляризации.

Таблица 5. Лабораторныеисследования у пациентов с определенной или вероятной стабильной ИБС для оптимизации лечения

Рекомендации	Класс	Уровень
Если во время обследования выявляется клиническая нестабильность или ОКС, рекомендуется проводить повторные определения уровней тропонина (T или I), преимущественно с помощью высоко- или сверхчувствительных методов для исключения некроза миокарда	I	A
У всех пациентов рекомендуется проводить общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и подсчета лейкоцитов.	I	B
У пациентов с ИБС или подозрением на нее следует проводить скрининг на потенциальный СД 2 типа путем определения уровней HbA1c и глюкозы плазмы натощак, и, если результаты их оценки неубедительные, следует дополнительно провести ПТТГ.	I	B
У всех пациентов необходимо проводить измерение уровня креатинина сыворотки крови и оценку функции почек (по клиренсу креатинина).	I	B
У всех пациентов провести анализ липидного спектра крови натощак (включая оценку уровня ЛПНП)*.	I	C
Если есть клиническое подозрение на заболевание щитовидной железы, провести оценку функции щитовидной железы.	I	C
Исследование печеночных функциональных тестов рекомендуется проводить до начала терапии статинами.	I	C
Определение уровня КФК рекомендуется пациентам, принимающим статины, при подозрении на миопатию.	I	C
Рекомендуется определение уровня BNP/NT-proBNP у пациентов с подозрением на СН.	IIa	C

Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, HbA_1c — гликированный гемоглобин, ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натриуретического пептида В-типа, СН – сердечная недостаточность, СД – сахарный диабет, КФК — креатинфосфокиназа.

*Согласно консенсусу European Atherosclerosis Society (ЕAS) и European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFCLM) 2016 анализ липидного спектра можно проводить не натощак.

Таблица 6. Клиническая предтестовая вероятность у пациентов со стабильными симптомами боли в грудной клетке

Примечание:

• В группах в белых ячейках ПТВ составляет <15%, в связи с чем их необходимо вести без дальнейшего обследования. Необходимо исключить другие причины болей и нет необходимости выполнять неинвазивные стресс тесты.
• В группах в светлосерых ячейках ПТВ составляет 15-65%. Им может быть проведена стресс-ЭКГ с ФН. При невозможности его выполнения провести стресс-тест с неинвазивной визуализацией (стресс-ЭхоКГ и др.).
• В группах в темносерых ячейках ПТВ составляет 66-85%, у них должен быть проведен неинвазивный метод визуализации для функциональной оценки с целью установления диагноза стабильной ИБС.
• В группах в черных ячейках ПТВ составляет >85%, можно считать, что у пациента имеется стабильная ИБС и им необходимо провести стратификацию риска. Они могут быть направлены на раннюю инвазивную КАГ без выполнения нагрузочного тестирования.

 

Алгоритм диагностики при подозрении на стабильную ИБС представлен на рис. 1. Если боль определенно является несердечной, могут быть показаны другие методы диагностики для выявления желудочно-кишечных, легочных и мышечно-скелетных причин боли в грудной клетке. Пациенты со сниженной ФВ ЛЖ <50% и типичной стенокардией подвергаются высокому риску развития сердечно-сосудистых событий, и им должно быть предложено проведение инвазивной КАГ без предшествующих исследований (рис. 1).

 

            2.5. Неинвазивные методы диагностики ишемии

1. ЭКГ стресс-тест с ФН (Приложение 1).
2. Стресс-Эхо-КГ с ФН или с использованием добутамина или вазодилататора.
3. Позитронно-эмиссионная КТ с ФН или с использованием вазодилататора.
4. МРТ сердца с добутамином или вазодилататором.
5. Гибридные методы визуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография/ позитронная томография, позитронная эмиссионная томография/КТ и позитронная эмиссионная томография/МРТ) сердца — это новый подход, объединяющий функциональные и анатомические аспекты, представляющие большие перспективы, направленные на более высокую диагностическую точность в сравнении с каждым из методов по отдельности.

Одним из доступных методов диагностики ИБС в нашей стране является ЭКГ стресс-тест с ФН, который  имеет наибольшую диагностическую ценность у пациентов с нормальной ЭКГ в состоянии покоя. ЭКГ стресс-тест с ФН рекомендуется для верификации диагноза стабильной ИБС у пациентов с симптомами стенокардии и промежуточной ПТВ (15-65%), без приема антиишемических препаратов, за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить ФН или при наличии на ЭКГ изменений, не позволяющих оценить ЭКГ (IB).

Не рекомендуется ЭКГ стресс-тест с ФН пациентам с низкой (<15%) и высокой (>85%) ПТВ, с депрессией сегмента ST ≥1 mV на ЭКГ в покое или принимающих дигоксин (III С).

Стресс тест с визуализацией должен быть рекомендован в качестве первичного исследования для диагностики ИБС, если ПТВ составляет 66-85% или при ФВ ЛЖ <50% у пациентов без типичной стенокардии (IB), пациентам с патологическими изменениями на ЭКГ в покое, препятствующими интерпретации изменений на ЭКГ во время стресса (IB). По мере возможности стресс тест с ФН более рекомендован, чем фармакологический стресс (IC).

Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен у пациентов с ранее проведенной реваскуляризацией — чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ, IIaB) и для оценки функциональной тяжести промежуточных поражений по данным КАГ (IIaB).

У пациентов с низкой и средней ПТВ ИБС вариантом выбора может быть КТ с визуализацией КА. Стресс тесты с ФН имеют наибольшую диагностическую ценность у пациентов с нормальной ЭКГ в состоянии покоя. Однако довольно часто пробы с ФН бывают неинформативными, в таких случаях рекомендованы неинвазивные тесты с визуализацией миокарда (рис. 2).

           2.6. Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий

КТ КА выполняется без введения контрастного вещества или после внутривенного введения йодсодержащего контраста (табл. 7). Мультиспиральная компьютерная томография позволяет обнаружить кальцификацию КА без контрастного усиления. Пиксили выше порога 130 единиц Хаунсфилда (HU) определяют кальцификацию. Количественный подсчет кальцинированных поражений проводится с использованием «шкалы Агатстон». Степень кальцинации определяет выраженность атеросклеротического поражения, но четкой связи со степенью стеноза КА нет.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики при подозрении на стабильную ИБС

Сокращения:  КТА – компьютерная томографическая ангиография, ОГК – органы грудной клетки,  ОКС – острый коронарный синдром, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография, КАГ – коронароангиография, КЖ – качество жизни, МСКТ КА – мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФН – физическая нагрузка, ПТВ – предтестовая вероятность.

Рисунок 2. Неинвазивные исследования у пациентов с подозрением на стабильную  ИБС и промежуточной ПТВ

Примечание:^a – следует соотнести риск развития изучения с возрастом пациента, ^b – у пациентов, неспособных выполнить пробу с ФН, вместо нее следует провести ЭхоКГ или ОФЭКТ/ПЭТ с фармакологической нагрузкой, ^с – МРТ сердца  с использованием фармакологической нагрузки, ^d –  пациенты должны быть такими, чтобы результаты выявления стеноза при   МСКТ КА были высоко вероятными,  результат  считать неясным  с тяжелым диффузным или локальным кальцинозом, ^е – продолжить как указано в рамке для МСКТ КА внизу слева, ^f – продолжить как указано в рамке для стресс-методов выявления ишемии.

Сокращения: МСКТ — мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография. МРТ – магнитно-резонансная томография. ЭКГ – электрокардиография. ИКА – инвазивная коронарная ангиография. ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. ПЭТ – позитронная эмиссионная томография. ПТВ – предтестовая вероятность. ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография. ФН — физическая нагрузка.

При проведении КТ с внутривенным введением контрастного вещества визуализируется просвет КА. Специфичность КТ снижается по мере увеличения степени кальцификации КА. Резонным считается не проводить КТ КА при индексе кальцификации по шкале Агатсона  > 400.

            2.7. Инвазивная коронароангиография

Необходимость проведения инвазивной КАГ у лиц с подозрением на ИБС возникает лишь при неспособности пациентов пройти стресс-методы визуализации, при ФВ ЛЖ <50% и типичной клинике стенокардии, а также у лиц определенных профессий (пилоты, водители автобусов и т.д.). Инвазивная КАГ показана после неинвазивной стратификации риска с целью определения возможности проведения реваскуляризации.

У пациентов с высокой ПТВ и тяжелыми симптомами, либо сочетанием клинических признаков, указывающих на высокий риск событий, ранняя инвазивная КАГ без предыдущей неинвазивной стратификации риска может быть значимой стратегией идентификации поражений, потенциально подходящих для реваскуляризации.

      Инвазивную КАГнельзя проводить пациентам со стенокардией, отказывающихся от инвазивных процедур, реваскуляризации и являющихся кандидатами для ЧКВ или КШ, или у лиц, которым предполагаемая реваскуляризация не приведет к улучшению функционального статуса или качества жизни.

 

Таблица 7. Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий

Рекомендации	Классс	Уровень
КТА КА следует рассматривать как альтернативу стресс-методам визуализации в плане исключения стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ, у которых можно ожидать хорошее качество изображения.	IIa	C
КТА КА следует рассматривать у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ выявления стабильной ИБС после получения неубедительного результата ЭКГ стресс-теста с ФН или стресс-метода визуализации, либо у пациентов с противопоказаниями к нагрузочным пробам с целью избежать дополнительной инвазивной КАГ, если можно ожидать полностью качественного диагностического изображения при КТА КА.	IIa	C
Количественный подсчет кальцификации КА с помощью КТ не рекомендуется для определения степени стеноза КА.	III	C
КТА КА не рекомендуется проводить у пациентов с реваскуляризацией миокарда в анамнезе.	III	C
КТА КА не рекомендуется в качестве «скринингового» метода у бессимптомных лиц без клинического подозрения на наличие ИБС.	III	C

Сокращения: КТА – компьютерная томографическая ангиография, КА — коронарные артерии, ПТВ – предтестовая вероятность, ЭКГ – электрокардиография.

 

3. Стратификация риска стабильной ИБС

         Стратификация риска пациентов со стабильной ИБС означает риск сердечно-сосудистой смерти или развития инфаркта миокарда (ИМ), она проводится с целью выявления пациентов с высоким риском событий, которые получат пользу от реваскуляризации помимо улучшения симптомов. Пациентами с высоким риском событий считаются пациенты с ежегодной смертностью >3%, промежуточным риском — риск смерти в течение года ≥1%, но ≤3%, низким риском — риск смерти в течение года составляет <1%, принятые на основании ПТВ и результатов неинвазивной оценки ишемии/анатомии и для определения прогноза (рис.3).

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на стабильную ИБС

Сокращения: КАГ –  коронарная ангиография. ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия. ПТВ – предтестовая вероятность, ФРК – фракционный резерв кровотока.

Стратификация риска определяется по данным клинического обследования, оценки функции ЛЖ,  реакции на нагрузочную пробу, изучения коронарной анатомии (табл.8).

Таблица 8.  Стратификация риска событий на основании стресс-тестов

Рекомендации	Класс	Уровень
Стратификацию риска рекомендуется проводить на основании клинического анализа и результата стресс-нагрузочной пробы, первоначально проведенного  для установки  диагноза стабильной ИБС.	I	B
Для стратификации риска пациентам с сомнительным результатом ЭКГ теста с ФН рекомендуется проведение дополнительной стресс визуализации.	I	B
Для стратификации риска пациентам со стабильной ИБС после значимых изменений в симптомах рекомендуется проведение стресс ЭКГ (за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить ФН или имеются изменения на ЭКГ, которые делают интерпретацию невозможной).	I	B
Для стратификации риска рекомендуется проведение стресс-метода визуализации  у пациентов со стабильной ИБС и ухудшением симптомов, если область и степень ишемии могут повлиять на принятие клинического решения.	I	B
У пациентов с БЛНПГ необходимо проведение фармакологической стресс Эхо-КГ или ОФЭКТ.	IIa	B
У пациентов с навязанным ритмом сердца следует рассматривать проведение стресс Эхо-КГ или ОФЭКТ.	IIa	B

Сокращения: ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса., ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ЭхоКГ — эхокардиография.

3.3. Стратификация риска событий по результатам инвазивной и неинвазивной  КАГ у пациентов со стабильной ИБС представлена в табл. 9.

 

Таблица 9. Стратификация риска с помощью инвазивной или неинвазивной КАГ у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
Инвазивная КАГ (по показаниям – с измерением ФРК) рекомендуется для стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной ИБС (класс III по классификации Канадского кардиоваскулярого общества) или с высоким риском событий, особенно, при неадекватном ответе на лекарственное  лечение.	I	C
Инвазивная КАГ (по показаниям – с измерением ФРК) рекомендуется больным с легкой или отсутствующей симптоматикой на фоне терапии, но по данным неинвазивного тестирования имеющим высокий риск осложнений, при котором проведение реваскуляризации может улучшить прогноз.	I	C
Инвазивная КАГ (по показаниям – с измерением ФРК) рекомендуется больным для стратификации риска в случаях неинформативных результатов неинвазивного исследования.	IIa	C
При использовании для стратификации риска КТА возможна гипердиагностика степени стеноза в сегментах при выраженной кальцификации, особенно при среднем или высоком риске (66-85%) ПТВ ИБС. У таких пациентов с незначительными симптомами или даже без них перед проведением инвазивной КАГ показаны дополнительные стресс тесты с визуализацией миокарда.	IIa	C

Сокращения:  КТА – компьютерная томографическая ангиография, ФРК – фракционный резерв кровотока, КАГ — коронарная ангиография, ПТВ – предтестовая вероятность.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов, указывающие на высокую степень риска событий, представлены в табл. 10.

              

Таблица 10. Оценка кардиоваскулярного риска по данным  различных  методов исследований

ЭКГ- нагрузочная проба	Высокий рискСредний риск Низкий риск	Сердечно-сосудистая смертность > 3% в годСердечно-сосудистая смертност 1 — 3% в год Сердечно-сосудистая смертность < 1% в год
Визуализация ишемии	Высокий риск      Средний риск   Низкий риск	Область ишемии > 10% (по  ОФЭКТ > 10%;-МРТ ≥ 2/16 сегментов с новыми дефектами перфузии или  ≥ 3 добутамин-индуцированных сегментов или ≥ 3 сегментов ЛЖ на стресс ЭхоКГ). Область ишемии 1-10% или любая ишемия меньшего объема, чем при высоком риске (МРТ или стресс ЭхоКГ). Ишемия отсутствует.
КТА	Высокий риск    Средний риск   Низкий риск	Значимые поражения КА высокого риска (3-х сосудистое поражение с проксимальными стенозами, стенозом ствола ЛКА,проксимальным стенозом ПНА.Значимые поражения  в проксимальных сегментах главных артерий, но категории невысокого риска. Нормальные  или малоизмененные  КА.

Сокращения: КА – коронарные артерии, ЛКА – левая коронарная артерия, ЛЖ – левый желудочек, МРТ – магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПНА – передняя нисходящая артерия, ЭхоКГ – эхокардиография.

 

3.4. Оценка прогноза по результатам ЭКГ нагрузочной пробы предусматривает использование индекса Duke. Указанный индекс определяет возможные показатели: ежегодной смертности, 5-летней выживаемости и степени поражения КА. Для его расчета необходимы следующие параметры: амплитуда максимальной депрессии сегмента ST во время  теста, значение порогового показателя МЕТ и наличие стенокардии. Вычислить индекс Duke можно, воспользовавшись калькулятором по сайту: http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/.

 

4. Диагностические критерии других форм стабильной ИБС

4.1. Диагностические критерии бессимптомной ИБС

Взрослым пациентам, у которых нет соответствующих симптомов, рекомендуются исследования, представленные  в табл. 11.

Таблица 11. Обследование бессимптомных пациентов с риском развития ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
У бессимптомных пациентов с АГ или СД необходима регистрация ЭКГ покоя для оценки сердечно-сосудистого риска.	IIa	С
У  бессимптомных пациентов  с  промежуточным риском (по шкале SCORE — www.heartscore.org) для оценки сердечно-сосудистого риска необходимо  измерение толщины интимы-медиа и исключение наличия атеросклеротических бляшек (с помощью ультразвукового сканирования) в сонных артериях,  измерение ЛПИ или определение индекса коронарного кальция  с помощью  КТ.	IIa	B
У  бессимптомных пациентов с СД в возрасте 40 лет и старше для оценки сердечно-сосудистого риска показано определение коронарного кальция с помощью КТ.	IIb	B
У бессимптомных пациентов без АГ или СД можно рассмотреть проведение ЭКГ в покое.	IIb	C
У бессимптомных пациентов со средним риском (шкала SCORE) рекомендуется проведение  пробы с ФН, особенно лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, но в дальнейшем планирующим активные физические тренировки. В таких случаях целесообразна оценка не только ЭКГ показателей, но других параметров пробы, например, мощности нагрузки.	IIb	B
У бессимптомных пациентов с СД, семейным анамнезом или высоким риском ИБС (например, с индексом коронарного кальция ≥400) для более точного определения кардиоваскулярного риска показаны стресс-тесты с визуализацией (стресс-ЭхоКГ, МРТ).	IIb	C
У бессимптомных пациентов низкого или  среднего риска (по шкале SCORE) стресс тесты с визуализацией не показаны.	III	C

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, КТ – компьютерная томография,  ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс, МРТ – магнитно-резонансная томография, ФН – физическая нагрузка, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография, SCORE- систематическая оценка коронарного риска.

 

          4.2. Диагностические критерии вазоспастической стенокардии(стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия)

Если пациента беспокоят типичные по локализации и продолжительности приступы стенокардии преимущественно в состоянии покоя, боли чаще возникают в ночные или ранние утренние часы, следует заподозрить коронарный вазоспазм. Для вазоспастической стенокардии характерна элевация сегмента ST на ЭКГ. Ангиографически характерен локальный окклюзирующий спазм. Спонтанный вазоспазм во время процедуры КАГ очень редко наблюдается у пациентов с симптомами вазоспастической стенокардии. Гипервентиляция и холодовая проба имеют ограниченную чувствительность для установки коронарного вазоспазма, в связи с чем в настоящее время в специализированных центрах используется внутрикоронарное введение ацетилхолина для провокации коронарного спазма. Ацетилхолин вводится в нарастающей дозе до 200 мг с интервалами. Провокация с внутрикоронарным введением эргоновина в возрастающих дозах до 60 мкг приводит к аналогичным результатам. Рекомендации по диагностике вазоспастической стенокардии приведены в табл. 12.

Таблица 12. Диагностические исследования при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Рекомендации	Класс	Уровень
Регистрация ЭКГ на высоте ангинозного приступа	I	C
С целью определения степени поражения КА показана КАГ пациентам с типичными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST в покое, которые устраняются нитратами и / или антагонистами кальция	I	C
Рекомендуется амбулаторное мониторирование ЭКГ — для выявления спонтанных изменений сегмента ST	IIa	C
Интракоронарные тесты с провокацией вазоспазма показаны пациентам с нормальными или необструктивными поражениями КА. В дополнение к клинической картине метод позволяет учесть локализацию и характер коронароспазма.	IIa	C

Сокращения: КА – коронарные артерии, КАГ – коронароангиография, ЭКГ – электрокардиография.

     

4.3. Диагностические критерии микроваскулярной   стенокардии

Микроваскулярная стенокардия характеризуется типичными ангинозными приступами, ишемическими изменениями на ЭКГ и стресс-тестах, хотя по данным ангиографии не удается обнаружить обструктивных поражений КА. Рекомендации по обследованию пациентов с подозрением на микроваскулярную стенокардию приведены в табл.13.

 

Таблица 13. Диагностические исследования у лиц с подозрением на микроваскулярную стенокардию

Рекомендации	Класс	Уровень
Стресс ЭхоКГ с ФН или добутамином проводится для визуализации нарушений региональной сократимости стенок миокарда и взаимосвязи последней со стенокардией и изменениями сегмента ST.	IIa	C
Трансторакальная допплер-ЭхоКГ ПМЖВ с измерением диастолического коронарного кровотока до и после введения аденозина может быть использована как неинвазивное измерение резерва коронарного кровотока.	IIb	C
Измерения допплеровских показателей при КАГ на фоне внутрикоронарного введения ацетилхолина и аденозина при визуально нормальных артериях — для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого коронарного резерва и выявления микроваскулярного /эпикардиального вазоспазма.	IIb	C

Сокращение: ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ЭхоКГ – эхокардиография, КАГ – коронароангиография, ФН – физическая нагрузка

 

5. Лечение больных со стабильной ИБС

Цель лечения пациентов со стабильной ИБС заключается в уменьшении симптомов и улучшении прогноза. Принципы ведения больных со стабильной ИБС направлены на модификацию образа жизни, контроль ФР, фармакотерапию с использованием препаратов, имеющих доказанный положительный эффект на прогноз и образование пациентов. Рекомендации по модификации образа жизни включают отказ от курения, здоровое питание, регулярные физические тренировки, контроль веса тела, АД, уровня липидов и глюкозы крови (табл. 14, 15).

Таблица 14. Рекомендации по рациональному питанию

Содержание насыщенных жирных кислот должно составлять <10% от общего количества потребления энергии, путем их замены на полиненасыщенные жирные кислоты.

Транс-ненасыщенные жирные кислоты должны составлять <1% от общего количества поступающей энергии.

Потребление пищевой соли менее 5 г в сутки.

30-45 г клетчатки ежедневно из цельнозерновых продуктов, фруктов, овощей.

200 г фруктов в день (2-3 порции).

200 г овощей в день (2-3 порции).

Морская рыба, как минимум, два раза в неделю, 1 раз в неделю жирные сорта рыбы

Ограниченное потребление алкоголя до 20 г/день для мужчин и 10 г/день для небеременных женщин.

              

Таблица 15.  Долгосрочные мероприятия по изменению образа жизни и контролью факторов риска

ФР и цель вмешательства	Рекомендуемые вмешательства
Физическая активностьЦель: 30 мин ≥3  раз  в  неделю	Пациенты с перенесенным ИМ, после КШ и/или ЧКВ в анамнезе, стабильной стенокардией или СН должны заниматься по программе физических тренировок умеренной или высокой интенсивности. Нагрузки не должны провоцировать приступы стенокардии и быть связаны с натуживанием и задержкой дыхания.
Масса телаЦель:                      ИМТ 18,5 — 24,9 кг/м2	Оценить ИМТ на каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер — физической активности, ограничения калорийности пищи. Следует тщательно выяснять наличие симптомов апноэ во сне, особенно у тучных пациентов, т.к апноэ во сне коррелирует с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью.
ДислипидемияЦель: ЛПНП<1,8  ммоль/л (<70  мг/дл)  или  уменьшение  уровня  ЛПНП>50%, если целевой уровень не может быть достигнут. Триглицериды <1,7 ммоль/л	Дислипидемию следует корректировать путем применения фармакологических вмешательств и изменения образа жизни. Назначать статины всем пациентам, у которых нет противопоказаний. Другие препараты (т. е. фибраты, смолы, никотиновая кислота, эзетимиб) способные снизить уровень ЛПНП, не влияют на клинические исходы. Для пациентов, которым проводится ЧКВ в связи со стабильной ИБС, аторвастатин в высокой дозе уменьшает частоту перипроцедурного ИМ как у пациентов, ранее не принимавших статины, так и у тех, кто получает длительную терапию статинами. В связи с этим, можно назначение повторной нагрузочной дозы статина перед ЧКВ.
КурениеЦель: полное прекращение, в т.ч. «пассивного» курения	Опрос о курении при каждом визите к врачу. Оценить мотивацию пациента бросить курить. Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения. Организовать регулярное динамическое наблюдение, направить для участия в соответствующие программы или назначить фармакотерапию.
Артериальная гипертензия Цель: АД<140/90 мм рт ст.  или АД <140/85 мм рт.ст., при ХБП или СД, у больных ≥ 80 лет <150/80 мм рт.ст.	Начать/продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия. Для пациентов с АД выше целевого добавить гипотензивные препараты.
Сахарный диабетЦель: уровень HbA1C <7,0% в целом у всех пациентов и индивидуально в зависимости от возраста и наличия осложнений.	Начать изменение образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA1C.Воздействие на другие ФР (физическая активность, коррекция веса, контроль АД и уровня холестерина). Контроль глюкозы крови должен проводиться с учетом индивидуальных особенностей, в зависимости от характеристик пациента, включая возраст, наличие осложнений и длительность течения диабета. У пациентов с ХБП особое внимание уделяется коррекции ФР и достижению целевых уровней АД и липидов. Статины в целом хорошо переносятся при ХБП 1–2 стадии (СКФ >60–89 мл/мин/1,73м2), тогда как при ХБП стадии 3–5 необходимо выбирать статины с минимальной экскрецией через почки.
Сексуальная активность	Сексуальная активность может индуцировать ишемию, и прием нитроглицерина перед половым актом может быть полезным, как и при других видах физической активности. Фармакологическая терапия ингибиторами ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил и варденафил) эффективны, безопасны и хорошо переносятся у мужчин со стабильной ИБС. Однако, прием нитроглицерина, а также изосорбида моно- и динитрата является абсолютным противопоказанием к использованию ингибиторов ФДЭ-5 в связи с риском синергичного действия в виде вазодилатации, приводящей к артериальной гипотензии и гемодинамическому коллапсу. Ингибиторы ФДЭ-5 не рекомендуются у пациентов с низким АД, с тяжелой СН (ФК III–IV по NYHA), рефрактерной стенокардией или недавно перенесенными сердечно-сосудистыми событиями. Если у пациента на фоне приема ингибитора ФДЭ-5 возникает боль в грудной клетке, нитраты не следует назначать в первые 24 часа после приема силденафила и варденафила, а также в первые 48 часов после приема тадалафила.
Психо-социальные факторы	В случае клинически значимых симптомов депрессии, тревожности или враждебности пациентам следует назначить психотерапию, препараты или одновременное лечение.
Вакцинация против гриппа	Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется всем пациентам с ИБС, особенно пожилым.
Заместительная гормональная терапия	Гормональная заместительная терапия в настоящее время не рекомендуется с целью первичной/вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Сокращения:  ИМ – инфаркт миокарда, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, КШ – коронарное шунтирование, СН – сердечная недостаточность, ИМТ – индекс массы тела, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, СД – сахарный диабет, HbA_1C – гликированный гемоглобин, АД – артериальное давление,   ХБП —  хроническая болезнь почек, ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5 типа, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ФР – факторы риска, ФК – функциональный класс

 

5.1. Фармакотерапия пациентов со стабильной ИБС преследует две основные цели — устранение симптоматики и предупреждение кардиоваскулярных осложнений. В табл. 16 изложены основные принципы фармакотерапии стабильной ИБС.

Таблица 16. Основные принципы фармакотерапии пациентов со стабильной ИБС

Показания	Класс	Уровень
Общие рекомендации
Оптимальная медикаментозная терапия включает как минимум один антиангинальный /антиишемический препарат и лекарства для профилактики кардиоваскулярных осложнений.	I	C
Рекомендовано проводить обучение пациентов по ИБС, ФР и стратегии терапии.	I	C
Рекомендовано оценить эффективность лечения сразу после его начала.	I	C
Профилактика приступов стенокардии/ишемии
Рекомендуются короткодействующие нитраты.	I	B
Препараты первой линии: БАБ и/или АК для контроля ЧСС и уменьшения симптомов заболевания.	I	A
Препараты второй линии: нитраты длительного действия, или ивабрадин, или никорандил, или ранолазин в зависимости от ЧСС, АД и переносимости терапии.	IIa	B
В некоторых случаях в качестве препарата второй линии можно назначить триметазидин.	IIb	B
В зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости у отдельных пациентов в качестве первой линии показано назначение препаратов 2-й линии.	I	C
Бессимптомным больным, у которых регистрируется выраженная ишемия миокарда (площадью > 10%), рекомендованы  БАБ.	IIa	C
Пациентам с вазоспастической стенокардией показано назначение АК и нитратов, тогда как использование БАБ необходимо избегать.	IIa	B
Терапия, направленная на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений
Низкие дозы аспирина рекомендуются всем пациентам со стабильной ИБС.	I	A
Клопидогрель рекомендуется в качестве альтернативного препарата в случае непереносимости аспирина.	I	B
Статины рекомендуются всем пациентам со стабильной ИБС.	I	A
ИАПФ или БРА показаны при наличии СН, АГ, СД.	I	A

Сокращения: ФР – факторы риска, БАБ – бета-адреноблокаторы, АК – антагонисты кальция, ЧСС – частота сердечных сокращений, АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, СН – сердечная недостаточность, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

Купирование приступа стабильной стенокардии

• Прекратить ФН.
• Принять сидячее положение с опущенными ногами.
• Принять сублингвально 1 табл. нитроглицерина (500 мкг) или 1- 2 дозы (1,25- 2,5 мг) аэрозоля изосорбида динитрата. Нитроглицерин в виде аэрозоля действует быстрее.
• При неэффективности повторять прием нитроглицерина каждые 5 мин., пока боль не утихнет, либо до достижения максимальной дозы 1,2 мг в течение 15 мин. Если нет эффекта от 3-х табл., необходимо организовать вызов врача или бригады скорой медицинской помощи.

Нитроглицерин можно использовать для профилактики в тех случаях, когда стенокардия предупреждаема, например, после еды, эмоционального стресса, сексуальной активности или при холодной погоде.

На рис. 4. представлен   алгоритм   ведения   пациентов со стабильной ИБС.

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациентов со стабильной стенокардией

         Примечание: ^a – данные для пациентов с СД, ^b – при непереносимости рассмотреть назначение клопидогреля.

           Сокращения: БАБ – бета-адреноблокаторы, ИАПФ  –  ингибитор  ангиотензин-превращающего  фермента, АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II, АК  –  антагонисты кальция,  ФК — функциональный класс, КАГ- коронароангиография, АП — ангиопластика, КШ-коронарное шунтирование, ЧСС – частота сердечных сокращений.

 

            Нитровазодилататоры (нитраты)

         В клинической практике применяются следующие группы органических нитратов для лечения стабильной стенокардии: препараты нитроглицерина, изосорбида-динитрата, изосорбида-5-мононитрата (табл. 17).

Таблица 17. Эффективные дозы нитровазодилататоров

Международноеназвание	Длительность действия	Доза(мг/сут)	Кратность приема
Изосорбид-динитрат	умеренной продолжительности	40 -120	2 – 3
Изосорбид-динитрат  ретард	длительнодействующие	60-120	1 — 2
Изосорбид-5-мононитрат	умеренной продолжительности	40-120	2
Изосорбид-5-мононитрат ретард	длительнодействующие	40-120	1
Молсидомин-ретард	длительнодействующие	8 — 16	1-2

 

Критерии эффективности нитратов: уменьшение частоты и интенсивности ангинозного приступа, повышение толерантности к ФН. Для обеспечения постоянной эффективности при регулярном приеме в течение длительного времени необходимы интервалы по 8–10 часов без приема нитратов или же прием их в низкой дозе (в связи с риском развития толерантности).

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

БАБ являются препаратами первого ряда при лечении стабильной стенокардии (табл. 18).

Таблица 18. Эффективные  дозы бета-адреноблокаторов

Международное название	Доза (мг/сут)	Кратность приема
Бисопролол	2,5 — 10	1
Карведилол	25 — 100	2
Атенолол	25 — 100	1- 2
Метопролол	50 — 200	2 — 3
Метопролол-ретард	50 — 200	1
Небиволол	2,5 — 10	1

 

Особенности применения БАБ при стабильной  ИБС:

1. Дозы и кратность приема титруют индивидуально, начинают лечение с малых доз, постепенно увеличивая дозу до оптимальной с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, возраста, антиангинального эффекта, побочных проявлений. Необходимо добиться клинической бета-адреноблокады. Эффективной считается доза БАБ, под влиянием которой ЧСС в покое уменьшается до 55-60 уд/мин (у пожилых 65-70 уд/мин).
2. При длительной терапии БАБ нельзя допускать их внезапной отмены из-за опасности развития синдрома отмены, возникновения ОКС.

Антагонисты кальция (АК) представлены в табл. 19.

Недигидропиридиновые (брадикардитические) АК. Верапамил и дилтиазем действуют путем периферической вазодилатации, устраняют вызванную ФН коронарную вазоконстрикцию, оказывают слабое отрицательное инотропное действие и подавляют синусовый узел. Не рекомендуется их назначение в комбинации с БАБ, а также у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.

Дигидропиридиновые АК назначаются при низкой ЧСС или непереносимости/противопоказаниях к БАБ. При недостаточной антиангинальной эффективности монотерапии БАБ добавляют дигидропиридиновые АК длительного действия или же нитраты длительного действия.

Таблица 19. Эффективные дозы антагонистов кальция

Международное название	Доза (мг/сут)	Кратность приема
Недигидропиридиновые
Верапамил	120-320	3
Верапамил-ретард	240-480	1
Дилтиазем	120 -360	3-4
Дигидропиридиновые
Нифедипин*	30 — 60	3
Нифедипин-ретард	20 — 60	1- 2
Амлодипин	5-10	1
Лацидипин	4 — 6	1
Фелодипин	5 — 10	1
Лерканидипин	10-20	1

Примечание: * — для длительной терапии стабильной стенокардии не рекомендуется использовать короткодействующие АК дигидропиридинового ряда

            Ивабрадин — селективный ингибитор If-каналов синусового узла сердца, контролирует спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла, снижает ЧСС и не влияет на внутрипредсердную, атрио-вентрикулярную,  внутрижелудочковую проводимость, сократимость миокарда. Является эффективным антиангинальным препаратом, как в отдельности, так и в комбинации с БАБ. Начальная доза ивабрадина составляет 5 мг 2 раза/сутки, максимальная суточная доза  — 15 мг.

            Никорандил — нитратное производное никотинамида, вызывает вазодилатацию  эпикардиальных КА и стимулирует АТФ-чувствительные  калиевые каналы в гладких мышцах сосудов. Его можно использовать для профилактики и длительного лечения стенокардии,  а  также  добавлять  к  проводимой терапии БАБ или АК. Применяется в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Триметазидин — антиишемический препарат, модулирующий  метаболизм миокарда. У пациентов  с  СД  улучшает уровни гликированного гемоглобина и гликемии. Применяется по 35 мг 2 раза в сутки.

Ранолазин — эффективный ингибитор позднего тока натрия, обладающий антиишемическими и метаболическими свойствами. Применяется в качестве дополнительного препарата у пациентов со стабильной стенокардией и неадекватным контролем или  непереносимостью препаратов первой линии (БАБ  и/или АК). Назначается по 500 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза 2000 мг.

На любом этапе лечения, особенно при неэффективности медикаментозной антиангинальной терапии, необходимо оценить возможность проведения инвазивная КАГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ).

В табл. 20 приведены основные характеристики различных классов антиишемических препаратов.

Таблица 20.   Основные характеристики антиишемических препаратов

Класс препаратов	Побочные эффекты	Противопоказания	Нежелательноелекарственное взаимодействие	Особыеуказания
Нитраты коротко-действующие и пролонги-рованные	головная боль,приливы крови , артериальная гипотензия, синкопальные состояния, постуральная гипотония, рефлекторная тахикардия , метгемоглобинемия	обструктивная  форма гипертро-фической кардиомиопатии	ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил или подобные препараты),α-адрено-блокаторы, АК
БАБ	депрессия,брадикардия, блокады  сердца, бронхоспазм, периферическая вазоконстрикция, постуральная гипотензия, импотенция, гипогликемия/ маскировка признаков гипогликемии	брадикардия или нарушение проводимости,кардиогенный шок, астма, ХОБЛ с осторожностью, (возможно назначение кардиоселективных БАБ при адекватном использовании  ингаляционных стероидов и/или пролонгированных ß2-агонистов, тяжелое течение заболевания периферических артерий, декомпенсированная СН, вазоспастическая стенокардия	АК, урежающие ЧСС,препараты, замедляющие атрио-вентрикулярную проводимость  и влияющие на синусовый узел	СД, ХОБЛ
АК,  урежающие ЧСС	брадикардия,нарушения проводимости сердца, низкая ФВ, запоры, гиперплазия десен	низкая ЧСС или нарушения ритма сердца, СССУ,застойная СН, артериальная гипотензия	кардиодепрессанты (БАБ, флекаинид),субстраты цитохрома CYP3A4
АК дигидро-пиридиновогоряда	головная боль,отеки голеней, приливы крови, рефлекторная тахикардия	кардиогенный шок,выраженный аортальный стеноз, обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии	субстраты CYP3A4
Ивабрадин	нарушения зрения,головная боль, головокружение, брадикардия, фибрилляция предсердий, блокады сердца	низкая ЧСС или нарушения ритма сердца,аллергия, тяжелое заболевание печени	препараты, удлиняющие интервал QT,макролидные антибиотики, препараты против ВИЧ, противогрибковые средства	возраст > 75 лет,тяжелая почечная недостаточность
Никорандил	головная боль,приливы крови, головокружение, слабость, тошнота, артериальная гипотензия, язвы слизистой рта, анальной области, ЖКТ	кардиогенный шок,СН, артериальная гипотензия	ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил или подобные препараты)
Триметазидин	дискомфорт в желудке,тошнота, головная боль, двигательные (экстрапирамид-ные) расстройства	аллергия,болезнь Паркинсона, тремор и двигательные расстройства, тяжелая почечная недостаточность	неизвестно	умеренная почечнаянедостаточность, пожилой возраст
Ранолазин	головокружение,запоры, тошнота, удлинение интервала QT	цирроз печени	субстраты цитохрома CYP450  (дигоксин, симвастатин, циклоспорин),препараты, удлиняющие интервал QT
Аллопуринол	сыпь, желудочная диспепсия	Гиперчувствитель-ность	меркаптопурин/азатиоприн	выраженныенарушения функции почек

Сокращения: ФДЭ – фосфодиэстераза, АК – нтагонисты кальция, СН – сердечная недостаточность, БАБ – бета-адреноблокаторы, СД – сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧСС – частота сердечных сокращений, ФВ – фракция выброса, СССУ — синдром слабости синусового узла, ЖКТ-желудочно-кишечный тракт.

Терапия, направленная на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

Антитромбоцитарные препараты

Антитромбоцитарные средства играют ключевую роль в профилактике тромботических осложнений ИБС. Для большинства пациентов препаратом выбора является  аспирин в низких дозах. (75-150 мг/сут). При непереносимости аспирина —  клопидогрель в дозе 75мг/сут. Применение антитромбоцитарных препаратов ассоциируется с повышенным риском кровотечений.

Гиполипидемическая терапия

Всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, необходимо назначить статины (табл. 21). У лиц с гипертриглицеридемией — фенофибрат илиомега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Фенофибрат назначается по 250-500 мг/сут, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты 1-2 г/сут.

Таблица 21. Эффективные дозы cтатинов

Международное название	Дозы (мг/сут)	Кратность приема
Симвастатин	10 — 40	1
Аторвастатин	10 — 80	1
Розувастатин	5-40	1
Флувастатин	20 — 80	1
Правастатин	10 — 80	1

 

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) назначают больным со стабильной ИБС при сопутствующей АГ, ФВ ЛЖ<45%, СД или ХБП при отсутствии противопоказаний.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину IIрекомендуются пациентам ИБС при непереносимости ИАПФ.

            Анальгетики

В недавно проведенных клинических исследованиях по профилактике артрита и рака было показано, что использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и традиционных неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) ассоциировалось с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, в связи с чем их применять не рекомендуется.  В связи с этим, у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском с целью уменьшения боли рекомендуется назначить ацетаминофен (парацетамол) или аспирин в наименьшей эффективной дозе, особенно при краткосрочной потребности. Если для адекватного облегчения боли требуется использование НПВС, эти препараты следует назначать в наименьших эффективных дозах и, как возможно, на более короткий период. У пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов и, в частности, у пациентов с ИБС, терапию НПВС следует комбинировать с аспирином в низкой дозе для обеспечения эффективного подавления тромбоцитов.

5.2. Лечение пациентов с микроваскулярной стенокардией (табл. 22)

Таблица 22.Лечение пациентов с микроваскулярной стенокардией

Рекомендации	Класс	Уровень
Всем пациентам — аспирин и статины в качестве средств вторичной профилактики.	I	B
Препараты первой линии: БАБ.	I	B
АК — если БАБ недостаточно эффективны или не переносятся.	I	B
ИАПФ или никорандил показаны пациентам с рефрактерными симптомами заболевания.	IIb	B
Производные ксантина или нефармакологическое лечение (например, нейростимуляция) — при неэффективности вышеперечисленных препаратов.	IIb	B

Сокращения: АК – антагонисты кальция, БАБ – бета-адреноблокаторы, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

            5.3. Лечение вазоспастической стенокардии

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией должен быть достигнут оптимальный контроль ФР. Постоянное профилактическое лечение вазоспастической стенокардии основывается, главным образом, на использовании АК. Средние дозы этих препаратов (240–360 мг/сут верапамила или дилтиазема, 5-10 мг/сут амлодипина или 40–60 мг/сут нифедипина) обычно предотвращают спазм приблизительно у 90% пациентов. У некоторых пациентов с целью улучшения эффективности лечения могут быть добавлены пролонгированные нитраты, и режим их приема должен охватывать период суток, в котором чаще всего возникают ангинозные приступы.

5.4. Реваскуляризация у пациентов со стабильной ИБС

Благодаря техническим усовершенствованиям стентирование и соответствующая сопровождающая терапия стали рутинными методами лечения пациентов со стабильной ИБС. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС представлены в табл. 23 и 24.

Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией

Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная)		Класс	Уровень
Для улучшения прогноза	Стеноз ствола ЛКА > 50%	I	A
	Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%	I	A
	2-3-х сосудистое поражение со стенозом >50%   с ФВ ЛЖ <40%	I	A
	Площадь ишемии >10% ЛЖ.	I	B
	Единственная проходимая КА со стенозом >50%.	I	C
Для уменьшения симптомов стенокардии	Любой стеноз КА >50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, резистентной к терапии.	I	A

Сокращения: ЛКА – левая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка, КА – коронарные артерии

 

Таблица 24. Чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование у пациентов со стабильной ИБС с различной коронарной анатомией и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Рекомендации в зависимости от степени поражения	КШ		ЧКВ
	Класс	Уровень	Класс	Уровень
Одно-         или        двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ	IIв	С	I	С
Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПМЖВ	I	A	I	А
Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПМЖВ	I	B	I	С
Поражение ствола, индекс  SYNTAX ≤22	I	B	I	В
Поражение ствола, индекс  SYNTAX 23- 32	I	B	IIа	В
Поражение ствола, индекс  SYNTAX > 32	I	B	III	В
Трехсосудистое поражение, индекс SYNTAX ≤22	I	A	I	В
Трехсосудистое поражение, индекс SYNTAX 23-32	I	A	III	В
Трехсосудистое поражение, индекс SYNTAX > 32	I	A	III	В

Сокращения: ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, SYNTAX — шкала для оценки тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

В табл. 25 приведены рекомендации по антитромбоцитарной терапии, необходимой после стентирования.

Таблица 25.  Стентирование и перипроцедурная антитромбоцитарная стратегия у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
СЛП показан пациентам со стабильной ИБС, если нет противопоказаний к длительной двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрел).	I	А
Аспирин рекомендуется применять при избирательном стентировании.	I	В
Клопидогрел рекомендуется применять при избирательном стентировании.	I	А
Прасугрель или тикагрелор — при развитии тромбоза стента на фоне постоянной терапии клопидогрелем.	IIа	C
Антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa используются только в ситуациях, требующих спасения пациента.	IIа	C
Исследование функции тромбоцитов или генетические исследования — в особых ситуациях или на фоне высокого риска осложнений (тромбоз стента в анамнезе, недостаточный комплаенс, ожидаемая резистентность к лечению, высокий риск кровотечения), при условии, что результаты упомянутых исследований могут изменить стратегию лечения.	IIb	C
Прасугрель или тикагрелор рекомендуются в случаях высокого риска при стентировании (например, поражение ствола ЛКА, высокий риск тромбоза стента, СД).	IIb	C
Не рекомендуется профилактическое назначение клопидогреля (при неизвестной коронарной анатомии).	III	A
Не рекомендуется рутинное исследование функции тромбоцитов для коррекции антиагрегантной терапии (клопидогрель и аспирин) ни до, ни после.	III	A
Не рекомендуются прасугрель и тикагрелор при стентировании пациентов низкого риска.	III	C

Сокращения:  ЛКА – левая коронарная артерия, СЛП — стент с лекарственным покрытием, СД – сахарный диабет

Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии  представлена на рис.5.

5.4.1. Рекомендации при  долгосрочном  наблюдении  за пациентами со стабильной ИБС, прошедшими реваскуляризацию представлены в табл. 26.

 

Таблица 26. Наблюдение за пациентами со стабильной ИБС, прошедшими реваскуляризацию

Рекомендации	Класс	Уровень
Общие положения
Всем пациентам рекомендуется проводить мероприятия по вторичной профилактике и диспансерное наблюдение.	I	А
Всем пациентам рекомендуется дать соответствующий инструктаж перед возвращением к трудовой деятельности и привычной физической активности. Больные должны быть проинформированы, что при появлении/возобновлении симптоматики необходимо обращаться к врачу.	I	С
Антитромбоцитарная терапия
АТТ с использованием одного препарата (обычно аспирина) — для постоянного приема.	I	А
Двойная АТТ не менее 1 мес. после имплантации непокрытого металлического стента.	I	А
Двойная АТТ в течение 6-12 мес. после имплантации элютинг-стента второго поколения.	I	В
Двойную АТТ можно использовать > 1 года у пациентов с высоким риском ишемических осложнений (включая тромбоз стента, рецидив ОКС на двойной АТТ, ИМ, диффузное поражение КА), при условии низкого риска кровотечений.	IIb	В
Двойная АТТ рекомендуется в течение 1-3 мес. при наличии высокого риска кровотечений, при необходимости неотложных оперативных вмешательств или сопутствующего лечения с использованием антикоагулянта.	IIb	С
Методы визуализации
У пациентов с имеющейся симптоматикой стресс тесты с визуализацией (стресс ЭхоКГ, МРТ, МРС) имеют преимущества перед пробами ЭКГ с ФН.	I	C
Оптимальная медикаментозная терапия показана пациентам с низким риском осложнений (зона ишемии <5% миокарда ЛЖ во время стресс-визуализации).	I	C
КАГ показана пациентам с высоким риском осложнений (зона ишемии >10% миокарда ЛЖ во время стресс-визуализации).	I	C
Стресс тест с визуализацией («поздний» — через 6 мес. после реваскуляризации) показан для выявления пациентов с рестенозом стента или окклюзией шунтов, независимо от симптоматики a.	IIb	С
Контрольная КАГ рекомендуется через 3-12 мес. после ЧКВ у пациентов высокого риска (включая поражение ствола ЛКА), независимо от симптомов.	IIb	С
Систематическая контрольная КАГ, ранняя или поздняя после ЧКВ, не рекомендуется.	III	C

Примечание: ^a — раннее проведение нагрузочной пробы показано у пациентов отдельных категорий, таких как: пилоты, водители, подводники, профессиональные спортсмены и др.; – пациенты, которые хотели бы заниматься видами деятельности, связанной с большим потреблением кислорода

Сокращения:  АТТ — антитромбоцитарная терапия, ИМ – инфаркт миокарда, ОКС – острый коронарный синдром, КА – коронарные артерии, Эхо-КГ – эхокардиография, МРС – магнитно-резонансная сцинтиграфия, МРТ – магнитно-резонансная томография, ЭКГ – электрокардиография, ФН – физическая нагрузка, КАГ – коронароангиография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ЛКА – левая коронарная артерия, ЛЖ – левый желудочек

 

 

Обучение и информирование пациентов

• об изменении образа жизни и контроле ФР ИБС;
• о купировании приступа стенокардии;
• о симптомах, указывающих на развитие ИМ, экстренном использовании аспирина и нитроглицерина, о место­нахождении ближайшего стационара с круглосуточно доступной кардиологической реанимационной службой;
• о базисных и симптоматических препаратах, их эффективности и побочных эффектах, правильном режиме приёма.

Показания к госпитализации

• обострение, утяжеление течения заболевания (ОКС);
• отсутствие эффекта от терапии;
• для уточнения диагноза стенокардии;
• проведение дополнительных исследований (стресс тесты, КАГ);
• развитие осложнений на фоне терапии;
• предполагаемая реваскуляризация миокарда.

Показания к экстренной госпитализации

ОКС, отек легких, сердечная астма, сложные нарушения ритма.

Рисунок 5. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии          Сокращения: КА – коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ЛЖ – левый желудочек, SYNTAX — шкала для оценки тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

Рекомендации при амбулаторном ведении пациентов

1.    В ходе регулярных повторных визитов необходимо оценивать наличие симптомов стенокардии, выполнение врачебных рекомендаций по приёму медикаментозной терапии и модификации ФР.2.    Следует назначать повторные визиты с периодичностью, основанной на стабильности клинических показателей и необходимости поддержания регулярных контактов между пациентом и другими врачами, вовлечёнными в процесс лечения. 3.    При эффективном лечении необхо­димо динамическое наблюдение каждые 4-6 мес. 4.    Следует обдумать возможность увеличения интервалов между визитами пациентов со стабильными симптомами, которые в достаточной степе­ни самостоятельны, чтобы при возникновении новых симптомов или ухудшении состояния сообщить об этом по телефону. 5.    Во время плановых осмотров необходимо выяснять у больных следующие вопросы:   Хорошо ли переносится лечение?  Насколько успешна борьба с устранимыми ФР (курение, АГ, дислипидемия, гиподинамия, ИМТ и др.)? Расширились ли знания больного об ИБС?  Снизилась ли со времени прошлого визита физическая активность? Стали ли со времени прошлого визита приступы стенокардии более частыми или более тяжелыми? Если приступы стали более частыми или тяжелыми или, если больной снизил физическую активность для предупреждения приступов, необходимо провести обследование и назначить лечение в соответствии с рекомендациями по ОКС.  Связано ли усиление стенокардии с возникновением или прогрессированием сопутствующих заболеваний либо с изменением в лечении этих заболеваний? 6.     При динамическом физикальном обследовании: Необходимо отслеживать динамику имевшихся ранее сим­птомов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. При каждом визите следует взвешивать больного, измерять АД, подсчитывать ЧСС. Провести тща­тельное обследование сердца, обращая особое внимание на наличие ритма галопа, появление новых или изменение интенсивности имев­шихся шумов, локализацию и величину верхушечного толчка. Провести обследование органов дыхания, брюшной полости. Исследовать сосуды (пульс на периферических артериях и выслушивание сосудистых шумов).  Обратить внимание на появление или нарастание уже име­ющихся отёков. Использовать лабораторные исследования для оценки эф­фективности модификации ФР (СД и дислипидемии). Оценивать липидный профиль натощак/ненатощак и активность трансаминаз в первые 6-8 недель после начала гиполипидемической терапии. В дальнейшем на протяжении 1 года лечения оцени­вать липидный профиль и активность трансаминаз по показаниям. У пациентов со стабильным течением СД на фоне ле­чения оценивают концентрацию HbA1c как минимум 1 раз в год.  Повторная регистрация ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок лекарственных препаратов, влияю­щих на сердечную проводимость; при изменении характера стенокардии, по­явлении симптомов сердечной недостаточности или сим­птомов нарушений ритма и/или проводимости, а также при синкопальных эпизодах.  Повторные тесты с физической нагрузкой показаны тем пациентам, у ко­торых изменения симптоматики влияют на стратификацию риска и прогноз, а также указывают на необходимость проведения реваскуляризации.  При отсутствии изменений клинической картины не следует проводить повторные тесты с ФН больным с низким уровнем риска (расчётный ежегодный уровень смертности менее 1%) в течение как минимум 2 лет после первого обследования.  Повторный тест с ФН показан стабильным пациен­там высокого риска (расчётный ежегодный уровень смертности более 3%), только если возрастает степень риска, что заставляет рассматри­вать необходимость реваскуляризации. Стабильным пациентам со средним уровнем риска (расчётный ежегод­ный уровень смертности составляет 1-3%) показано проведение повторных тестов с ФН в интервале от 1 до 3 лет.

Сокращения: ФР – факторы риска, АГ – артериальная гипертензия, ИМТ – индекс массы тела, ОКС – острый коронарный синдром, АД – артериальное давлении, ЧСС – частота сердечных сокращений, СД – сахарный диабет, HbA1_c — гликированный гемоглобин, ЭКГ – электрокардиография, ФН – физическая нагрузка.

 

    

Приложение 1

Основные показания к проведению стресс теста с ФН

·      дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;·      определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии; ·      оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; ·      оценка прогноза; ·      экспертиза трудоспособности больных со стабильной стенокардией; ·      оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютные противопоказания к проведению проведению стресс теста с ФН

·        острый ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия;·        острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии; ·        III-IV функциональный класс СН (ΝΥΗΑ); ·        выраженная легочная недостаточность; ·        выраженный стеноз устья аорты; ·        лихорадка; ·        тяжелые сопутствующие заболевания; ·        отказ пациента от проведения пробы.