Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

Национальный центр кардиологии и терапии при МЗ КР

Ассоциация врачей по внутренней медицине

Кыргызской Республики

Гипертензивные кризы у взрослых

Клиническое руководство

 

БИШКЕК – 2016

«Утверждаю»

Министр здравоохранения Кыргызской Республики

_____________________________

«_____»_______________2016

Гипертензивные кризы у взрослых

Клиническое руководство

 

 

 

 

 

БИШКЕК – 2016

 

Клиническая проблема:

Гипертензивные кризы у взрослых

Название документа:

Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертензивных кризов у взрослых

Этапы оказания помощи:

Первичная медицинская помощь

Цель создания КР:

Создание новой единой системы по диагностике и лечению гипертензивных кризов на уровне первичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины и отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики.

Целевые группы:

Семейные врачи, врачи скорой медицинской помощи, врачи кардиологических и терапевтических стационаров, организаторы здравоохранения.

КР применимо:

К пациентам с гипертензивными кризами старше 18 лет.

Дата создания:

Создано в 2016 году.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в 2021 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к представленному КР будут опубликованы в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек

ул. Тоголока Молдо, 3, 720040

тел: 996 312 66 50 27

996 312 62 56 79

E-mail: romanova_14@mail.ru

Данное КР может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и соответствующей ссылкой.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Анализ статистических данных по заболеваемости, летальности и инвалидности в Кыргызской Республике показывает, что ведущее место в структуре общей смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания, причем начиная с 90-х годов ХХ века регистрируется рост сердечно-сосудистой смертности среди лиц трудоспособного возраста и, особенно  среди молодых людей. Показано, что основной вклад (80%) в смертность и инвалидность населения республики от сердечно-сосудистых заболеваний вносят гипертоническая болезнь, особенно в сочетании с гиперлипидемией и коронарная болезнь сердца. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных сотрудниками  Национального центра кардиологии и терапии в 2004-2012 годах, распространенность артериальной гипертензии среди взрослого (старше 18 лет) населения Кыргызстана, составила 34,1-38,4%. Следовательно, за последние 15 лет частота встречаемости артериальной гипертензии в республике увеличилась в 1,6 раза (в 1990 году распространенность артериальной гипертензии составляла 24%). В настоящее время фактически каждый третий взрослый житель  республики имеет повышенное АД. Если экстраполировать эти данные на численность взрослого населения, то в настоящее время повышенным артериальным давлением страдает около 1 млн. кыргызстанцев. Сходная ситуация наблюдается и в большинстве стран мира. Проведенные международными экспертами расчеты показали, что на сегодняшний день в мире артериальной гипертензией страдает около 1 миллиарда человек и около 7,1 миллиона смертельных исходов в год связаны с повышенным АД. Огромная распространенность АГ и тяжесть вызываемых ей осложнений определяет клиническую, социальную и экономическую значимость этого состояния для населения не только Кыргызской Республики, но и большинства стран мира.

Повышение  АД является  независимым  фактором  риска  развития  таких  сердечно-сосудистых заболеваний  и  их  осложнений,  как  нарушение  мозгового  кровообращения  и острый  инфаркт  миокарда,  и  одной  из  причин  частой  инвалидизации  и смертности больных. Гипертонический криз (ГК), как проявление (осложнение) артериальной  гипертонии  отмечается  примерно  у 1%  людей,  страдающих гипертонической  болезнью.

Настоящие  рекомендации  являются  результатом  согласованного мнения  экспертов,  выработанного  на  основании  тщательного  анализа опубликованных  за  последние 10  лет  исследований  в  этой  области  в отечественной  и  зарубежной  литературе.

Данное КР описывает вопросы диагностики и клинические аспекты оказания специализированной  медицинской помощи больным с ГК на первичном уровне здравоохранения.  Содержание руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины. В то же время авторы учитывали экономические, технологические, социальные и другие условия, влияющие на качество оказания медицинской помощи, существующие в Кыргызской Республике.

• Состав рабочей группы по созданию руководства

 

Для создания клинического руководства по диагностике и лечению гипертензивных кризов  у взрослых в первичном звене здравоохранения была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Гипертензивный криз – состояние, к диагностике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь врачи общей практики и скорой медицинской помощи;
2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций, больные, страдающие гипертонической болезнью, а также группа технической поддержки.

Руководитель группы

 

Джумагулова А.С., доктор медицинских наук, профессор, директор Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова.

Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива.

Ответственные исполнители

Романова Т.А.	д.м.н., зав. отделением артериальных гипертензий НЦКТ, главный внештатный кардиолог МЗ КР.
Полупанов А.Г.	д.м.н, ведущий научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКТ
Ческидова Н.Б.	к.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКТ

Медицинские консультанты

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающихся в повседневной практике с артериальной гипертензией, они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в учреждениях первичного звена здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К.
Бартон Смит

Международным экспертом JSI проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических руководств, основанной на принципах доказательной медицины.

Административная и техническая поддержка

Цели и задачи создания руководства

 

Цель: своевременная диагностика и эффективное лечение гипертонических кризов у взрослых для снижения риска развития осложнений заболевания, инвалидности и смертельных исходов.

Задачами разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы по диагностике и лечению гипертонических кризов на уровне первичного звена здравоохранения, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

Эффективность своевременной помощи при гипертензивных кризах во многом зависит от своевременного их распознавания и проведения адекватных терапевтических вмешательств.

• Целевая группа руководства

 

Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертонических кризов у взрослых рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет. Руководство разработано, в основном, для врачей общей практики и скорой медицинской помощи, но при необходимости могут быть использованы врачами других специальностей (кардиологи, неврологи и др.).

1.4. Список сокращений

АГ	–	артериальная гипертензия
АД	–	артериальное давление
АК	–	антагонисты кальциевых каналов
АКС	–	ассоциированные клинические состояния
АКТГ	–	адренокортикотропный гормон
АПФ	–	ангиотензин-превращающий фермент
ВОЗ	–	Всемирная организация здравоохранения
ГБ	–	гипертоническая болезнь
ГК	–	гипертензивный криз
ГЛЖ	–	гипертрофия левого желудочка
ДАГ	–	Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (Россия)
ДАД	–	диастолическое артериальное давление
ЕОАГ	–	Европейское общество по артериальной гипертензии
ЕОК	–	Европейское общество кардиологов
ИМ	–	инфаркт миокарда
КБС	–	коронарная болезнь сердца
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛПНП	–	липопротеиды низкой плотности
ЛПВП	–	липопротеиды высокой плотности
МЗКР	–	Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики
МОАГ	–	Международное общество по изучению артериальной гипертензии
НЦКТ	–	Национальный центр кардиологии и терапии
ОКС	–	острый коронарный синдром
ОЛЖН	–	острая левожелудочковая недостаточность
ОНМК	–	острое нарушение мозгового кровообращения
РКИ	–	рандомизированное клиническое исследование
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СНФК	–	сердечная недостаточность, функциональный класс
УЗИ	–	ультразвуковое исследование

 

Основные термины и определения

 

Артериальное давление – гемодинамический показатель кровообращения в крупных артериях, зависящий от эффективной работы сердца во время систолы и сопротивления периферических сосудов (артерий) во время диастолы. Артериальное давление представляет собой разницу между давлением в большом круге кровообращения (артериях) и атмосферным давлением, которая выражается в мм.рт.ст. или в килопаскалях (кПА) в СИ (1кПА=7,5мм.рт.ст.) [223].

Систолическое артериальное давление  – артериальное давление во время систолы (механического сокращения) сердца [223]. Согласно современной классификации нормальным принято считать систолическое АД на уровне 120-129 мм.рт.ст.

Диастолическое артериальное давление  – артериальное давление во время диастолы (механического расслабления) сердца [223]. Согласно современной классификации нормальным принято считать диастолическое АД на уровне 80-84 мм.рт.ст.

Пульсовое артериальное давление – разница между показателями систолического и диастолического АД. Например, при АД = 120/80 мм.рт.ст. пульсовое давление равно 40 мм.рт.ст. Этот индикатор наглядно демонстрирует соотношение между показателями систолического и диастолического АД в тех случаях, когда возможно неравномерное изменение их уровня, например, при изолированной систолической АГ [223].

Среднее артериальное давление – среднее арифметическое показателей систолического и диастолического АД. Точнее может быть определено по формуле: Среднее артериальное давление = диастолическое АД + 1/3 пульсового АД. При АД = 120/80 мм.рт.ст. уровень среднего АД равен 93 мм.рт.ст. Данный показатель часто приводиться в различных источниках литературы в качестве индикатора эффективности вмешательства, однако во врачебной практике он не используется [223].

Целевое артериальное давление  – уровень АД, который необходимо достичь в результате проводимой гипотензивной терапии. В настоящее время общепризнанными целевыми значениями АД при АГ без сопутствующих заболеваний являются: уровень систолического АД ниже 140 мм.рт.ст. и уровень диастолического АД ниже 90 мм.рт.ст.

Гипертоническая болезнь (первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия  – повышение уровня систолического АД выше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., зарегистрированное в результате двух отдельных осмотров, в каждом из которых АД измерялось, как минимум, два раза. При гипертонической болезни повышение АД возникает при отсутствии первичного поражения других органов и систем. Распространённость первичной АГ среди всех случаев гипертонии составляет 90-95% [223].

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия – артериальная гипертензия, обусловленная поражением других органов и систем (первичным) или влиянием других факторов. В связи с этим выделяют эндокринные, почечные, гемодинамические и лекарственные вторичные гипертензии. Распространённость вторичной АГ среди всех случаев гипертонии составляет 5% [223].

Изолированная систолическая артериальная гипертензия – уровень АД, при котором систолическое АД выше или равно 140 мм.рт.ст., а диастолическое ниже 90 мм.рт.ст. Эта форма встречается чаще у пожилых пациентов и обусловлена артериосклеротическим поражением сосудов.

Органы-мишени – органы, которые подвергаются патологическим изменениям, которые обусловлены повышением АД. К их числу относятся: сердце, почки, глаза, головной мозг. Диагностика поражения органов-мишеней необходима для установления степени риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ.

Немедикаментозная терапия АГ – мероприятия по изменению образа жизни пациента, которые способствуют снижению уровня АД при артериальной гипертонии. К числу этих мероприятий относятся: ограничение потребления поваренной соли и насыщенных жирных кислот, ограничение потребления алкоголя, увеличение потребления фруктов и овощей, снижение массы тела, повышение физической активности.

 

• Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

КР по диагностике и лечению гипертонической болезни разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе с фокусированием данных на исходах наиболее важных для пациентов. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства, которые устанавливались по рекомендациям SIGN (225), с учетом рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) (226).

Классификация рекомендаций

Класс I

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение является эффективным и полезным (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно и должно быть назначено/проведено: польза >>>риск)

Класс II

Состояния, для которых имеются спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения

Класс II а: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть проведено/назначено: польза >>риск)

Класс IIв: Эффективность/полезность процедуры плохо изучена, имеется недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство возможно будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза >=риск)

Класс III

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск>=польза).

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой А, В, С и D. При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Наиболее высока достоверность у рекомендаций уровня А, наименьшая достоверность – у рекомендаций уровня D. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровень доказательств:

А	·       Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	·       Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или ·       Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или ·       РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	·       Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или ·       РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	·       Описание серии случаев или ·       Неконтролируемое исследование или ·       Мнение экспертов

2. Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования рекомендаций

 

В связи с актуальностью проблемы гипертензивных кризов продолжается поиск новых методов диагностики, лечения и профилактики данного синдрома, активно изучается эффективность новых медицинских вмешательств. В то же время приведенные ниже рекомендации почти полностью основаны на мнении экспертов, данных ряда когортных исследований и их мета-анализов. При этом следует отметить, что проведение плацебо-контролируемых или другого типа сравнительных исследований при ГК представляет значительные сложности.

Поиск рекомендаций по лечению больных с ГК проводился с использованием клинических руководств и международных конценсусов высокого методологического качества по диагностике и лечению артериальной гипертензии, которые содержали соответствующую главу, посвященную ведению пациентов с гипертензивными кризами. Рабочей группой допускался вариант, когда не все вопросы могли быть описаны в существующих руководствах, и в этом случае возникала необходимость самостоятельного поиска доказательств по конкретным клиническим вопросам.

1. Описание процесса поиска и оценки существующих руководств и других доказательств по гипертонической болезни

Поиск руководств по артериальной гипертонии с разделом, посвященным гипертензивным кризам, осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет.

Страна и название ресурса	Интернет — адрес
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse (NGC)	http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)	http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/ AdvSearchV.asp
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)	http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm
Health Services Technology Assessment Text (HSTAT) and National Library of Medicine (NLM)	http://hstat.nlm.nih.gov
Institute of Clinical Systems Improvement (ICSI)	http://www.icsi.org
American Medical Association	http://www.ama-assn.org
Канада
Canadian Medical Association (CMA)	http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Health Canada – Population and Public Health Branch (PPHB)	http://www.hc-c.gc.ca/pphbdgspsp/dpg_e.html
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk
Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge (SEEK)	http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm
National electronic Library for Health (NeLH)	http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
PRODIGY Clinical Guidance	http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)	http://www.sign.ac.uk
Германия
German Guideline Information Service (GERGIS)	http://www.leitlinien.de/english/english/view;
Россия
Межрегионарное общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ)	http://www.osdm.org
Кокрановская библиотека	http://www.cohrane.org

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и доказательств по диагностике и лечению гипертензивных кризов проводился с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

В тех случаях, когда поиск с использованием поисковых операторов не давал желаемого результата (неполные версии руководств, недостаточное освещение темы в руководстве), поиск проводился в англоязычных электронных библиографических базах  медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE) и PubMed.

Поиск доказательств по отдельным клиническим вопросам и по темам, неосвещённым или недостаточно полно описанным в найденных и отобранных клинических руководствах, осуществлялся в базе данных The Cochrane Library, Issue 3.

Ключевые поисковые слова

Основными ключевыми словами поиска были следующие: гипертензивные кризы (hypertensive crisis), гипертензия (hypertension, high blood pressure), диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), первичное звено здравоохранения (primary care), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s), protocol(s)). По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Перекрёстный поиск проводился по нескольким словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: медикаментозная терапия (drug therapy, treatment), тиазиды (thiazides), бета-адреноблокаторы (beta-blockers), антагонисты кальция (calcium antagonists), ингибиторы АПФ (ACE inhibitors), блокаторы рецепторов ангиотензина II (angiotensin receptor antagonists), альфа-блокаторы (alfa-blockers), клонидин (clonidine), факторы риска (risk factors). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы.

Критерии включения/исключения публикаций

В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике и лечению неосложненных гипертензивных кризов, в которых был описан дизайн исследования.

Исключались публикации с малым количеством пациентов (менее 50), а также описательные исследования (случай-контроль).

При поиске в Medline были использованы следующие ограничения:

1. по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования;
2. по языку: английский, русский;
3. по глубине поиска: 01.01.2005-01.01.2013. Мы ограничили глубину поиска 2005 годом, поскольку в найденных нами руководствах и публикациях, был проведен поиск и подробно описаны результаты анализа всех предыдущих исследований.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

Поиск и анализ найденных источников проводился  членами рабочей группы. Целью независимого анализа публикаций была оценка качества отобранных исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения отбрасывались. Каждая из полученных статей была проанализирована двумя членами рабочей группы. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением независимых сторон.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом … января 2016 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения неосложненных гипертензивных кризов у взрослых.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Гипертензивный криз (ГК) – это состояние, при котором отмечается выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней (JNC-VI, 1997; JNC-VII, 2003; ЕОК/ЕОАГ, 2013).

У большинства больных эссенциальной гипертонией (ЭГ) во время ГК уровень систолического АД превышает 200-220 мм рт.ст., а диастолического АД – 120–130 мм рт.ст. Однако, хорошо известно, что отсутствует четкая зависимость между клиническими проявлениями ГК и величиной АД. Так, у многих больных при отсутствии клинической картины ГК артериальное давление может достигать и даже превышать указанные величины. С другой стороны,  у пациентов без ранее существовавшей хронической артериальной гипертензии, например женщины с преэклампсией, осложненный гипертонический криз может развиваться при значительно более низких значениях АД. Таким образом, не абсолютный уровень АД, а наличие признаков нарушения регионарного кровообращения (мозгового, коронарного, ренального) и острого поражения органов-мишеней служит определяющим для постановки диагноза ГК.

Тяжелая гипертензия, определяемая как АД между 180/110 мм рт.ст и 220/130 мм рт.ст. без симптомов или острого поражения органов-мишеней, не является показанием к неотложной терапии и лечится как риск фактор ССЗ.

4. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ
5. Наиболее частой причиной развития ГК является неадекватно леченая АГ. Согласно данным ряда исследований частота эффективно контролируемой АГ в странах СНГ не превышает 5-15% (в г. Бишкек — 4,7%).
6. Второй по важности причиной развития ГК является самостоятельная отмена больными гипотензивных лекарственных средств, особенно центральных α₂-агонистов (клофелина) и β-адреноблокатов (атенолол, метопролол, бисопролол). Отмена данных лекарственных средств приводит к активации симпатической нервной системы и развитию ГК.
7. ГК часто осложняет течение симптоматических форм АГ (феохромоцитому, реноваскулярные формы АГ, хронические гломерулонефриты, синдром Кона и др.).
8. Прием большого количества поваренной соли вызывает задержку жидкости, повышение объема циркулирующей крови и подъем АД.
9. Нервно-психические перегрузки, стрессовые ситуации и тревожные расстройства.
10. Выраженные изменения метеорологических условий у лиц не получающих адекватную гипотензивную терапию
11. Злоупотребление алкоголем и кофеинсодержащими напитками (кофе, крепкий чай, кола).
12. Интенсивное курение.
13. Прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, симпатомиметики, НПВС, трициклические антидепрессанты) у пациентов, не принимающих адекватную гипотензивную терапию.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

В международных рекомендациях предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. В зависимости от этого выделяют два типа кризов:

1. Осложненный ГК сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного контролируемого снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Осложненный ГК диагностируют при наличии следующих состояний (ДАГ-1, 2000; ЕОК/ЕОАГ, 2003):

• Геморрагический и ишемический инсульт
• Субарахноидальное кровотечение
• Острая гипертензивная энцефалопатия
• Расслаивающая аневризма аорты
• Острая левожелудочковая недостаточность, в т.ч. отек легких
• Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
• Эклампсия
• Острая почечная недостаточность
• Гематурия почечного происхождения
• Тяжелая ретинопатия (III, IV стадии)
• Травма головы
• Криз при феохромоцитоме
• Криз, связанный с выделением значительного количества катехоламинов (при приеме кокаина, амфетамина, ЛСД)
• Периоперационная гипертензия

2. Неосложненный ГК (некритический, криз II типа) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного, относительно острого повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение 24-48 часов, необязательно с применением парентеральных гипотензивных средств. Экстренной госпитализации не требует.

Неосложненный ГК диагностируется при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:

• Тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений;
• Носовое кровотечение;

Некоторые авторы (Каплан, 2001) считают, что при массивном носовом кровотечении (500-1000 мл), развитии острой постгеморрагической анемии (гемоглобин <90 г/л; эритроциты < 3,5х10¹²) и тяжелой АГ (АД>180/110 мм рт.ст.) лечебная тактика должна быть такой же, как и при осложненном ГК.

 

6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗА

 

Клинические  проявления  гипертензивного  криза  разнообразны  и  могут  иметь различную  степень  выраженности —  от  относительно  легких («доброкачественных»)  форм  до  тяжело  протекающих,  угрожающих  жизни больного. Однако какой бы степени тяжести не был гипертензивный криз для него характерно наличие некоторых общих черт: относительно внезапное начало, индивидуально высокий уровень АД, а также присутствие в клинической картине церебральных, кардиальных и нейровегетативных расстройств.

Исходя из этого, можно сформулировать следующие диагностические критерии гипертензивного криза:

• Относительно внезапное начало. Возникает криз в любое время суток, но все-таки чаще во второй половине дня, к вечеру, ночью или в утренние и предутренние часы. Характерной особенностью ГК является относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов). У некоторых больных криз может развиться внезапно на фоне относительно удовлетворительного или стабильного состояния, но многие пациенты отмечают симптомы-предвестники криза в виде головокружения, ознобоподобного тремора, тревоги и ряда других признаков, свидетельствующих о скором развитии ГК. Указанные симптомы-предвестники могут быть настолько характерными и стереотипными, что при их появлении больные безошибочно предсказывают развитие у себя ГК в ближайшее время.
• Индивидуально высокий уровень АД. Хорошо известно, что отсутствует четкая зависимость между клиническими проявлениями ГК и величиной АД. Хотя у большинства больных с ГК уровень систолического АД превышает 220-240 мм рт.ст., а диастолического АД – 120-130 мм рт.ст., следует отметить, что нередко развернутая картина ГК развивается у пациентов с меньшими величинами кровяного давления. Поэтому можно считать, что у каждого больного имеется свой индивидуальный уровень АД, при котором развивается ГК, что объясняется существованием индивидуального «порога энцефалопатии», зависящего от механизма ауторегуляции мозгового кровотока (М.С. Кушаковский). Развитие ГК при сравнительно умеренном повышении АД обусловлено ослаблением механизма ауторегуляции кровотока головного мозга.
• Наличие признаков поражения центральной нервной системы. Во время ГК из-за резкого повышения АД происходит «силовое» расширение мозговых артерий. Вначале расширяются сосуды с меньшим мышечным тонусом, а затем развивается генерализованная вазодилятация. Итогом указанных изменений является гиперперфузия головного мозга, которая далее приводит к транссудации жидкости из кровеносных сосудов в периваскулярное пространство и, таким образом, к отеку головного мозга. Общемозговая симптоматика, возникающая в результате отека головного мозга, проявляется следующей основной триадой симптомов: а) интенсивными головными болями, чаще диффузного характера; в) тошной, рвотой; с) сонливостью, оглушенностью и другими нарушениями сознания (последний симптом встречается реже).
• Наличие нейровегетативных расстройств. Почти у всех больных ГК сопровождается нейровегетативной симптоматикой различной степени выраженности, которая отражает дисфункцию вегетативной нервной системы. Больные жалуются на ощущение «внутренней тревоги», сердцебиение, ознобоподобный тремор, могут испытывать чувство страха. При этом пациенты возбуждены, беспокойны, кожа гиперемирована (особенно лицо), отмечается выраженный гипергидроз.
• Появление жалоб кардиального характера: боль в  области  сердца,  сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки.

7. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии показана при осложненном ГК (уровень А).

     При неосложненном гипертензивном кризе госпитализация в стационар показана в следующих ситуациях:

• некупирующимся ГК на амбулаторном этапе (уровень D),
• часто повторяющиеся кризы (уровень D)

 

 

8. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗА

 

Целью гипотензивной терапии ГК является неуклонное, но постепенное и контролируемое снижение АД до уровня, при котором риск дальнейшего поражения органов-мишеней становится минимальным и сохраняется достаточная перфузия сердца, почек и особенно головного мозга, кровоснабжение которого наиболее чувствительно к резким перепадам АД. При этом лечение ГК должно осуществляться дифференцировано в зависимости от характера и выраженности поражения органа-мишени. Рассмотрим общие моменты в лечебной тактике осложненного и неосложненного ГК.

 

8.1. ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО КРИЗА

 

Неосложненный гипертонический криз, как правило, можно лечить с помощью таблетированных гипотензивных препаратов. Хотя количество доказательств в отношении предпочтительной продолжительности времени для достижения целевого уровня АД и темпа его снижения ограниченно, есть основания того, что скорость снижения АД не  должна  превышать 25%  за  первые 2  часа,  с  последующим  достижением целевого  АД  в  течение  нескольких  часов (не  более 24-48  часов)  от  начала терапии.

При неотложных гипертензивных состояниях препаратом выбора является пероральный нифедипин-ретард 20 мг. Сублингвального нифедипина следует избегать из-за риска неконтролируемой гипотензии. Другие кальциевые блокаторы, такие как амлодипин имеют более медленное начало действия и, следовательно, менее пригодны для лечения гипертонического криза. Пациенты должны наблюдаться в течение не менее двух часов после приема нифедипина. АД должно измеряться с максимальным интервалом в 15 минут между измерениями.

Альтернативными препаратами для лечения неосложненного криза могут быть каптоприл, клонидин, моксонидин и фуросемид (табл. 1).

Перед выпиской АД должно быть  <180/110 мм рт ст. Пациенты после выписки должны наблюдаться у врача общей практики или в поликлинике в течение трех-пяти дней для дальнейшей отработки их терапии.

Таблица 1. – Обзор препаратов для лечения неосложненных гипертензивных состояний

Лекарственный препарат	Начало действия	Период полувыведения	Доза	Противопоказания и побочные эффекты
Нифедипин-ретард 20 мг	20 мин	2-5 часов	По 20 мг 2 раза в день	ОКС, выраженный аортальный стеноз, аритмии, гипотония, тяжелая СН
Каптоприл	15-20 мин	3 часа	12,5-25 мг сублингвально, далее по 12,5-25 мг 3-4 раза в день	Беременность, лактация, повышенная чувствительность к каптоприлу, двухсторонний стеноз почечных артерий
Клонидин	30-60 мин	12-16 часов	0,075-0,15 мг сублингвально или перорально	Выраженный атеросклероз мозговых сосудов, брадикардия, СССУ, av-блокада II, III степени, депрессия, повышенная чувствительность к препарату
Моксонидин	30-60 мин	2,5 часа	0,2 мг далее по 0,2-0,4 мг 1-2 раза в день, макс сут доза 0,6 мг	брадикардия, СССУ, av-блокада II, III степени, депрессия, повышенная чувствительность к препарату, печеночная и почечная недостаточность, тяжелая СН
Фуросемид	30-60 мин	1,5-2,5 часа	40-80 мг внутрь	Гипокалиемия, ГКМП с выраженной обструкцией выходного тракта, судороги

В случае отсутствия эффекта от приема таблетированных лекарственных средств возможно использование парентеральных препаратов, таких как урапидил и лабеталол (см. ниже).

8.2. ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗА

При  осложненным  ГК АД  следует  снижать  постепенно,  во  избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более  чем  на 25%  в  течение 1  часа.  Наиболее  быстрое  снижение  АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10  минут;  оптимальное  время  достижения  целевого  уровня  САД 100    мм рт.ст. составляет не более 20 минут) и отеке легких. У пациентов с мозговым инсультом  избыточное  и/или  быстрое  снижение  АД  может  усугубить ишемию головного мозга.

При  осложненном  ГК   используются  только  парентеральные препараты, соответствующих следующим позициям EBM:

−  Препарат  должен  обладать  коротким  временем  наступления фармакодинамического  эффекта  и  сохранением  его  в  течении 3-4 часов после прекращения введения

−  Иметь дозозависимый предсказуемый эффект

−  Минимально  влиять на мозговой и почечный  кровоток,  а  также на сократимость миокарда

−  Не  иметь  противопоказаний  для  использования  у  большинства больных

−  Быть безопасным.

Таблица 2. – Рекомендуемое лечение осложненных  гипертонических кризов в зависимости от повреждения органа мишени.

Патология	Время, цель снижения АД	Терапия первой линии	Альтернативная терапия	Рекомендации по месту лечения
Гипертонический криз с ретинопатией, микроангиопатией и почечной недостаточностью	Несколько часов, Ср.АД  на 20 — 25 %	Лабеталол	Нитропруссид Никардипин Урапидил	ОТ/ОК/ПИТ
Гипертензивная энцефалопатия	Немедленно, Ср.АД —  на 20 — 25 %	Лабеталол	Никардипин Нитропруссид	ПИТ/ОТ/ОН
Расслоение аорты	Немедленно, САД <110 мм рт.ст	Нитропруссид и Эсмолол	Лабеталол	ПИТ
Острый отек легких	Немедленно, Ср. АД до 60-100 мм рт.ст.	Нитропруссид (с петлевыми диуретиками)	Нитроглицерин Урапидил (с петлевыми диуретиками)	ОК/ПИТ
Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда	Немедленно, Ср.АД до 60-100 мм рт.ст.	Нитроглицерин	Лабеталол	ОК
Острый ишемический инсульт или АД >220/120 мм рт.ст.*	1 час, Ср.АД на 15%	Лабеталол	Никардипин Нитропруссид	ОН/ПИТ
Внутримозговое кровоизлияние и САД>180 мм рт.ст. или СрАД˃130 мм рт.ст.	1 час, САД <180 мм рт.ст. и Ср.АД˂130 мм рт.ст.	Лабеталол	Никардипин Нитропруссид	ОН/ПИТ
Острый ишемический инсульт с показаниями для тромболитической терапии и АД>185/110 мм рт.ст.¹	1 час, Ср.АД -15%	Лабеталол	Никардипин Нитропруссид	ОН/ПИТ
Интоксикация кокаином/экстази	Несколько часов	Фентоламин (вслед за бензодиазепинами	Нитропруссид	ОТ/ПИТ
Адренергический криз ассоциированный с феохромоцитомой или автономной гиперреактивностью	Немедленно	Фентоламин	Нитропруссид Урапидил	ОТ/ПИТ
Пери- и постоперативная гипертензия – во время или после АКШ — во время или после криниотомии	Немедленно Немедленно	Никадипин Никардипин	Урапидил или нитроглицерин Лабеталол	ПБ/ПИТ ПБ/ПИТ
Тяжелая преэклапсия/ эклампсия АД>160/105 мм рт.ст.	Немедленно, АД<160-105 мм рт.ст.	Лабеталол (после магния сульфата и оральных антигипертензивнынх препаратов	Никардипин	ОТ/ПИТ

Примечания: САД – систолическое артериальной давление, Ср.АД- среднее артериальное давление, АКШ – аортокоронарное шунтирование, ОТ – общетерапевтическое отделение, ОК – кардиологическое отделение, ОН – отделение неврологии, ПИТ – палата интенсивной терапии, ПБ – постоперационный блок;

Таблица 3. – Обзор препаратов для внутривенного введения для лечения осложненных гипертензивных кризов

Лекарственный препарат	Начало действия	Период полувыведения	Доза	Противопоказания и побочные эффекты
Эсмолол	1-2 мин.	10-30 мин.	0,5-1 мг/кг болюсно; затем 50-300 мкг/кг/мин в/в кап-но	AV-блокада  II и III степени, систолическая сердечная недостаточность, ХОБЛ (относительное), брадикардия
Фентоламин	1-2 мин.	3-5 мин.	1-5 мг, через 5-15 мин. повторить до достижения желаемого уровня АД; 0,5-1,0 мг/час в/в кап-но	Тахиаритмия, стенокардия
Лабеталол	5-10 мин.	3-6 часов	0,25-0,5 мг/кг; 2-4 мг/мин до достижения целевых уровней АД, затем 5-20 мг/час	AV-блокада  II и III степени, систолическая сердечная недостаточность, ХОБЛ(относительное), брадикардия
Никардипин	5-15 мин	30-40 минут	5-15 мг/час в/в кап-но, начальная доза 5 мг/час, увеличивать каждые 15-30 мин до достижения целевых уровней ад, затем снизить до 3 мг/час	Печеночная недостаточность
Нитроглицерин	1-5 мин	3-5 мин.	5-20 мкг/мин, 5 мг/мин увеличивать каждые 5 мин.
Нитропруссид	Немедленно	1-2 мин.	0,3-10 мкг/кг/мин, увеличить до 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения целевых уровней АД	Печеночная/ Почечная недостаточность (относительное), интоксикация цианидами
Урапидил	3-5 мин.	4-6 часов	12,5-25 мг болюсно; 5-40 мг/час в/в кап-но

 

Гипертонический криз с ретинопатией

Вероятно, наиболее распространенным типом гипертонического криза является гипертонический криз с ретинопатией  III и  IV степени. Ретинопатия III степени предполагает наличие двусторонних облаковидной формы геморрагий в виде комков  ваты, а   IV степени – отека сосочка зрительного нерва. Помимо выраженной ретинопатии, часто выявляются микроангиопатический гемолиз и дисфункция почек. При лечении гипертензивных кризов с ретинопатиями комбинированный альфа- и бетаадреноблокатор лабеталол (препарат не зарегистрирован в КР) предпочтителен, так как неготивно не влияет на церебральный кровоток. Нитропруссид, никардипин и урапидил могут быть использованы в качестве альтернативы при этом типе кризов.

Гипертензивная энцефалопатия

Гипертензивная энцефалопатия может развиться у 10-15% пациентов с гипертоническим кризом и сопровождаться ретинопатией. Гипертоническая энцефалопатия характеризуется угнетением сознания, наличием бреда, возбуждения, ступора, судорог или корковой слепоты в сочетании с высоким АД. Очаговые неврологические симптомы редки и должны вызывать подозрение на развитие ишемического инсульта или кровоизлияния в мозг. Для уточнения диагноза дополнительно необходимо проведение  КТ или МРТ головного мозга. При проведении МРТ отек головного мозга может быть визуализирован в виде участков с повышенной интенсивности в режиме Т2, а в режиме  FLAIR  и  Т1 – в виде очагов пониженной интенсивности. Эти области, как правило, расположены в задних отделах головного мозга. Повреждения белого вещества головного мозга, наблюдаемые на МРТ, в большинстве случаев являются обратимыми при своевременной гипотензивной терапии. У больных с гипертензивной энцефалопатией, гипотензивная терапия должна назначаться немедленно для контролируемого снижения АД с целью предотвращения дальнейшего ухудшения неврологического статуса и развития необратимого повреждения головного мозга. Как и в случае гипертонического криза с развитием ретинопатии, лабеталол является препаратом выбора, поскольку при его назначении лучше сохраняется мозговой кровоток, чем при применении нитропруссида. При судорожном синдроме временно должна быть назначена противосудорожная терапия. Если при снижении АД появляется неврологическая симптоматика, то следует заподозрить кровоизлияние в головной мозг или ишемический инсульт. В этих случаях дальнейшее снижение АД может негативно повлиять на неврологический статус. Альтернативные представлены в табл. 2.

Острый коронарный синдром или инфаркт

У пациентов с гипертоническим кризом увеличение постнагрузки и потребности миокарда в кислороде может вызвать ишемию миокарда. Поступление кислорода может дополнительно ухудшаться при наличии гипертрофии левого желудочка, следствием чего является снижение коронарного резерва. У этих пациентов терапия должна быть направлена ​​на снижение АД, без развития рефлекторной тахикардии вследствие уменьшения времени диастолического расслабления и увеличения потребности миокарда в кислороде. Нитроглицерин и лабеталол является безопасными препаратами для снижения АД у больных с ОКС или инфарктом миокарда с сопутствующей гипертонией. Дополнительно пациентам, получающим нитроглицерин, могут быть назначены бета-блокаторы особенно если при наличии тахикардии. По сравнению с нитроглицерином, нитропруссид натрия снижает региональный коровок у пациентов с поражением миокарда и увеличивает миокардиальное повреждение при остром инфаркта миокарда. Альтернативно у больных с ишемией миокарда может быть использован урапидил для купирования гипертонического криза.

Острая сердечная недостаточность

У больных с гипертоническим кризом и острой сердечной недостаточностью нитропруссид является препаратом выбора благодаря его способности немедленно уменьшить желудочковую пре- и постнагрузку. Нитроглицерин может быть хорошей альтернативой, хотя для достижения желаемого снижения АД могут понадобиться дозы, превышающие 200 мг/мин. По сравнению с нитроглицерином, урапидил дает лучшее снижение АД и улучшение содержания кислорода в артериальной крови без развития рефлекторной тахикардии. Одновременное введение диуретиков способствует дальнейшему снижению АД.

Острый ишемический инсульт и кровоизлияние в мозг.

Для снижения риска острых гипертензивных осложнений у больных с ишемическим инсультом в острой фазе снижение АД показано при его уровне > 220/120 мм рт.ст. Для поддержания перфузии зоны пенумбры (полутени) и предотвращения гипоперфузии тех областей головного мозга, которые страдают от нарушения мозговой ауторегуляции, целью лечения является снижение среднего АД не более чем на 15% от первоначального его уровня. В том случае, когда острый ишемический инсульт можно лечить с помощью тромболитической терапии, АД должно быть <185/110 мм рт. При остром кровоизлиянии систолическое АД должно быть снижено до <180 мм рт.ст., а среднее АД <130 мм рт.ст. Лабеталол является препаратом выбора для лечения гипертензии в острой фазе ишемического инсульта или кровоизлияния в мозг. Если лабеталол противопоказан, в качестве альтернативы может быть рассмотрен нитропруссид и никардипин.

Острое расслоение аорты

Пациенты с острым расслоением аорты нуждаются в немедленном снижении систолического АД до 100-110 мм рт ст или до наиболее низкого допустимого его уровня для предотвращения разрыва аорты. Для того чтобы добиться быстрого снижения систолического АД без увеличения частоты сердечных сокращений, наиболее предпочтительным является сочетание нитропруссида и эсмолола – быстродействующего бета-блокатора внутривенного применения – или внутривенного введения метопролола. В качестве альтернативы могут быть использованы болюс-инъекции лабеталола, правда с возможным недостатком: его длительный период полувыведения затрудняет быструю коррекцию АД при гипотонии.

 

Адренергический криз

Адренергический криз относится к ситуации, когда гипертонический криз обусловлен эндогенным (при феохромоцитоме, отмене клонидина) или экзогенным (при приеме экстези, кокаина или злоупотребления амфетамином) избытком катехоламинов. При лечении можно назначать фентоламин (конкурентный а-блокирующий препарат). Кроме того при тахикардии могут быть добавлены бета-блокаторы, но только после того, как начата альфа-блокирующая терапия. Последующие за фентоламином препараты, такие как нитропруссид и урапидил, одинаково эффективны для периоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Лабеталол ассоциирован с гипертензией во время операции, и поэтому менее пригоден для лечения феохромоцитомы во время операции. В случае приема кокаина, экстези или других амфетаминов в первую очередь показаны анксиолитические препараты. Фентоламин может быть добавлен, если после назначения бензодиазепинов сохраняется артериальная гипертензия. При ишемии миокарда можно применять нитроглицерин или верапамил для коронарной вазодилятации. Для предотвращения вторичного тромбоза в результате реперфузии должен быть назначен аспирин.

Периоперационная гипертензия

Гипертония часто осложняет операцию из-за повышенной активации симпатической нервной системы (например, от боли или ишемии), периоперационного введения сосудосуживающих агентов, увеличения объема ОЦК или временного прекращения приема гипотензивных препаратов перед операцией. Риск, связанный с неконтролируемой артериальной гипертензией зависит от типа операции, но наиболее выражен у пациентов сердечно-сосудистой хирургии и у пациентов, которые нуждаются в операции на головном мозге и находятся под угрозой отека головного мозга в результате повышения внутричерепного давления. Никардипин, кальций-блокирующий препарат для внутривенного применения, рекомендуется для лечения послеоперационной гипертензии у пациентов после АКШ и для снижения АД во время операции на головном мозге. При тахикардии могут быть добавлены бета-блокаторы для того, чтобы снизить потребность миокарда в кислороде.

Гипертонический криз во время беременности/преэклампсии

У больных с тяжелой преэклампсией или эклампсией, гипотензивная терапия направлена на введение сульфата магния и/или проведение родоразрешения. Показано снижение АД <160/105 мм рт.ст. для предотвращения острых гипертонических осложнений (особенно кровоизлияния в головной мозг) у матери. Лабеталол является препаратом выбора, если требуется внутривенное лечение. Предпочтительно сочетать введение лабеталола с пероральной гипотензивной терапией, состоящей из метилдопы и нифедипина-ретарда чтобы предотвратить брадикардию плода. В любом случае, следует отслеживать частоту сердечных сокращений плода и доза лабеталола не должна превышать 800 мг/сут в перинатальном периоде. Если лабеталол противопоказан или недостаточно снижает АД, в качестве альтернативы может быть использован никардипин.
Библиография

1. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association // Stroke. – 2003. –Vol. 34. – P. 1056-1083.
2. Adams H.P., del Zoppo G., Alberts M.J. et Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association / American Stroke Association Stroke Council // Stroke. – 2007.- Vol. 38. – P. 1655-1711.
3. Adams HP, Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711.
4. Aiyagari V., Gorelick P.B. Management of Blood Pressure for Acute and Recurrent Stroke //Stroke. -2009.-  40. – P. 2251-2256.
5. Amraoui F, van Montfrans GA, van den Born BJ. Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy. J Hum Hypertens. 2009 Oct 29.
6. Bales A. Hypertensive crisis. How to tell if it’s an emergency or an urgency // Postcard. Med. -1999.- Vol. 105. – P.119-126,130.
7. Barton J.R., O’Brain J.M., Berganer W.K. et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome // Am. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 184.- P. 979-983.
8. Blumenfeld G.D., Laragh J.H. Management of hypertensive crises. The scientific basis for treatment decisions // Am. J. Hypertens.-2001.-Vol. 14.- P. 1154-1167.
9. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 16;116(16):e391-e413.

• Brown M.A., Lindheimer M.D., de Sweit M. et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). (Review) // Hypertens pregnancy.-2001.- Vol. 20(1).- P. 9-14.
• Castro del Castillo A., Rodriguez M., Conzales E. et al. Dose-response effect of sublingual captopril in hypertensive crises // J. Clin. Pharmacol. – 1988.- Vol. 28.- P. 667-670.
• Cherney D., Straus A. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies. A systemic review of the literature // J. Gen. Intern. Med. -2002.- Vol. 17.- P. 937-945.
• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report // JAMA.-2003.- Vol. 289.- P. 2560-2572.
• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52.
• Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001449.
• European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 // Cerebrovasc -2008.- Vol. 25.-P.457-507.
• Hirschl M.M., Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises // Drugs. – 1995.- Vol. 50. – P. 991-1000.
• Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Kim Y-S, Hollmann MW, van Lieshout JJ. Cerebral and systemic hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside and labetalol in malignant hypertension. Hypertension. 2008;52:236-40.
• Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension. Circulation. 2004 Oct 12;110(15):2241-5.
• James M.F., Cronje L. Pheochromocytoma crisis: the use of magnesium sulfate // Anesth. Analg. – 2004. — Vol. 99 (3). –P. 680-686.
• Kitiyakara C., Guzman N. Malignant hypertension and hypertensive emergencies // J. Am. Soc. Nephrol. – 1998. — Vol. 9. –P. 133-142.
• Kraus J.J., Metzler M.D., Coplin W.M. Critical care issues in stroke and subarachnoid hemorrhage // Neurol. Res. – 2002. — Vol. 24. –P. 47-57.
• Lesson L.L. How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis // Am J. Hypertens. – 2001. — Vol. 14. –P.837-854.
• Lowe S.A., Brown M.A., Dekker G. et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol.-2009, Jun.- Vol. 49(3). –P.242-246.
• Mak W, Chan KH, Cheung RT, Ho SL. Hypertensive encephalopathy: BP lowering complicated by posterior circulation ischemic stroke. Neurology. 2004 Sep 28;63(6):1131-2.
• Mullen M.T., McKinney J.S., Kasner S.E. Blood pressure management in acute stroke // J. Hum. Hypertens. – 2009. — Vol. 23. –P.559-569.
• Rhoney D., Peacock W.F. Intravenous Therapy of Hypertensive Emergencies, Part I // Am. J. Health Syst. Pharm. – 2009.- Vol.66.-P.1343-1352.
• Semplicini A., Maresca A., Boscolo G. et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional damaging factor? // Arch. Intern. Med. -2003.- Vol.163.-P.211-216.
• Sen J., Belli A., Albon H. et al. Triple-H therapy in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Lancet Neurol.- 2003.- Vol.2.-P.614-621.
• Singbartl G, Metzger G. Urapidil-induced increase of the intracranial pressure in head-trauma patients. Intensive Care Med. 1990;16(4):272-4.
• Spah F., Grosser K.D., Thieme G. Acute hemodynamic effects of urapidil and nifedipine in hypertensive urgencies and emergencies // Drugs.-1990.- Vol.40 (Suppl.4).-P.58-59.
• Spence J.D. Treating Hypertension in Acute Ischemic Stroke //Hypertension.- 2009.- Vol.54.-P.702-703.
• Strauss R., Gavras I., Vlahakos D., Gavras H. Enalaprilat in hypertensive emergencies // J. Clin. Pharmacol. – 1986. — Vol.1.-P.39-43.
• Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P, Ballanger P. Effects of perioperative alpha1 block on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. Br J Anaesth. 2004 Apr;92(4):512-7.
• The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management- update 2003 // Cerebrovasc. Dis. -2003. — Vol.16.-P.311-337.
• Vaidya C.K., Ouellete J.R. Hypertensive Urgency and Emergency // Hospital Physician.- 2007, March.- P. 43-50.
• van den Born BJ, Honnebier UP, Koopmans RP, van Montfrans GA. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 2005 Feb;45(2):246-51.
• Yao D.K., Jia S.Q., Wang L. et al. Therapeutic effect of urapidil on myocardial perfusion in patients with ST-elevation acute coronary syndrome // Eur. J. Intern. Med.- 2009.- Vol.20(2).-P.152-157.
• Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M. et al. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation // Hypertension. – 1996.- 27.-P.144-147.
• Zeller K.R., Kuhnert L.V., Matthews C. Rapid reduction of severe asymptomatic hypertension: a prospective, controlled trial // Arch. Intern. Med.- 1989.- Vol.149.-P.2186-2189.
• Андреев А.Н., Белокриницкий В.И., Дитятев В.П. Гипертензивные кризы.- Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА, 2007.-240с.
• Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Неотложные состояния в неврологии.-Орел, 2002.-С. 214-221.
• Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Острая гипертоническая энцефалопатия // Топ-Медицина. -2001. -№1.
• Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М. Современные подходы к лечению больных с острым выраженным повышением артериального давления и гипертоническими кризами // Кардиология. -2010.-№9.-С. 71-88.
• Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня // Артериальная гипертензия.-2004.-№10.-С. 147-151.
• Голиков А.П., Лукьянов М.М., Полумисков В.Ю. и др. Новые возможности лечения и профилактики кризов у больных с сочетанием гипертонической и ишемической болезни сердца // Кардиоваск. тер. и проф. -2005. — №3.-С. 10-16.
• Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации. Гл.3 «Артериальная гипертония»/ Разработаны Комитетом экспертов ВНОК.-М.,2010.-С. 1-16.
• Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.-М.: ГЭОТАР-Медицина,2010.-1232 с.
• Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных / Координатор проекта проф. О.Н. Ткачева.-ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии,2010.
• Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? // Сердце.-2003.-№3.-С. 116-127.
• Колос И.П., Чазова И.Е., Терещенко С.Н., Наконечников С.Н. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с частыми гипертоническими кризами. Предварительные результаты многоцентрового ретроспективного исследования случай-контроль ОСАДА // Тер. арх.-2009.-№9.-С. 9-12.
• Левин О.С., Усольцева Н.И., Дубарова М.А. Контроль артериального давления в остром периоде инсульта // Болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы).-2010.-№1.-С. 53-60.
• Марини Дж.Дж., Уиллер А.П. Медицина критических состояний. Пер. с англ.-М.: Медицина, 2002.-992 с.
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии у беременных.-ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, 2010 (электронный ресурс): http://www.scardio.ru/recommendations/approved00100/default.asp
• Полосьянц О.Б., Верткин А.Л. Лечение осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе // Consilium medicum.-2004.-№2.
• Полосьянц О.Б., Верткин А.Л., Лукьянчикова О.В. Обзор лекарственных препаратов, рекомендуемых и применяемых для лечения гипертонического криза // Врач скорой помощи.-2010.-№10.-
• Терещенко С.Н. Гипертонические кризы // Справочник поликлинического врача. – 2006. -№9. –С. 13-14.
• Терещенко С.Н. Гипертонические кризы. Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов на догоспитальном этапе. Руководство для врачей /Под ред. В.А. Галкина.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.-198 с.
• Терещенко С.Н. Гипертонические кризы: диагностика и лечение / В кн.: «Руководство по артериальной гипертонии». Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. — М.: Медиа Медика, 2005.-С. 676-689.
• Терещенко С.Н. Гипертонические кризы: современные принципы терапии // Системные гипертензии. – 2004. — №2. – С. 12-18.
• Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Гапонова Н.И. и др. Открытое рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности препаратов АЛЬБЕТОР® и эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АЛЬБАТРОС) // Системные гипертензии. -2010.-№4.-С. 38-41.
• Терещенко С.Н., Морозова М.Н., Джаиани Н.А. Сравнительная эффективность карведилола и капотена при лечении неосложненного гипертонического криза // Тер. арх.-2006.-№8. –С. 26-30.