МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
Хроническая сердечная недостаточность
Клинический протокол
БИШКЕК — 2014
Клинический протокол разработан согласно клиническому руководству по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, принят Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден Приказом МЗ КР № 750 от 30 декабря 2013 года.
Состав рабочей группы по созданию клинического руководства.
Руководитель: Норузбаева А.М., д.м.н., зав отделением хронической сердечной недостаточности Национального центра кардиологии и терапии (НЦКТ)
Исполнители:
Лунегова О.С., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения коронарной болезни сердца и атеросклероза НЦКТ
Асанбекова А.А. – м.н.с. отделения ХСН НЦКТ
Османкулова Г.Э — врач отделения ХСН НЦКТ
Рецензенты:
Мураталиев Т.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением острого инфаркта миокарда НЦКТ
Бейшенкулов М.Т., д.м.н., заведующий отделением ургентной кардиологии и реанимации НЦКТ
Бартон Смит Заместитель директора проекта по повышению качества здравоохранения, USAID
Методолическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К. к.м.н., зав. отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине
Клинический протокол предназначен семейным врачам, врачам кардиологических и терапевтических стационаров, организаторам здравоохранения. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, г. Бишкек
Ул. Тоголока Молдо,3, 720040
Тел: 996 312 62 27 65
E-mail: noruzbaeva@ mail.ru
lunegovaolga@mail.ru
Данный клинический протокол может использоваться, воспроизводиться только с разрешения авторов и соответствующей ссылкой.
Издан при содействии Национальной программы по реформированию системы здравоохранения
АА — антагонисты альдостерона
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
БАБ — β-адреноблокаторы
БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II
ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМ — инфаркт миокарда
КБС — коронарная болезнь сердца
КДД ЛЖ — конечно-диастолическое давление ЛЖ
КДО ЛЖ — конечно-диастолическое объем ЛЖ
КР — клиническое руководство
ЛЖ — левый желудочек
МНО — международное нормализованное отношение
МНУП — мозговой натриуретический пептид
НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты
НТГ — нитроглицерин
НЦКиТ — Национальный центр кардиологии и терапии
ОДСН — острая декомпенсация сердечной недостаточности
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ПТИ — протромбиновый индекс
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
САД — систолическое артериальное давление
САС — симпато-адреналовая система
СВ — сердечный индекс
СН — сердечная недостаточность
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТДИ — тканевое допплерографическое исследование
УО — ударный объем
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКС — электрокардиостимулятор
ЭХОКГ — эхокардиография
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патофизиологический синдром, возникающий, чаще всего, в результате какого-либо сердечно-сосудистого заболевания, обусловленный нарушением систолической и/или диастолической функции миокарда, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и проявляющийся тотальной гипоперфузией тканей и прогрессирующими клиническими симптомами застоя по малому и/или большому кругам кровообращения.
ХСН является следствием длительно существующей сердечно-сосудистой патологии, характеризуется постепенным нарастанием клинической симптоматики, проявляется усилением/появлением одышки, сердцебиения, утомляемости, слабости, гипотонии, отеков. Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Это состояние, возникающее в результате остро развившейся несостоятельности миокарда (острый инфаркт миокарда, острый диффузный миокардит, острые тяжелые аритмии, гипертонический криз и т.д.). ОСН необходимо различать от острой декомпенсации ХСН, которая по клинической симптоматике сходна с ОСН, также требует госпитализации в стационары кардиологического профиля. Однако при ОСН, в отличие от постепенно нарастающей симптоматики при острой декомпенсации ХСН, обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.
Помимо острой и хронической различают также систолическую и диастолическую ХСН. Традиционно клинические проявления СН связывают со снижением сократительной способности миокарда, которая оценивается по величине фракции выброса (ФВ). Снижение ФВ левого желудочка (ЛЖ) менее 45% расценивают как систолическую дисфункцию миокарда. Однако, значительная часть больных с клинически выраженной симптоматикой ХСН имеет ФВ ЛЖ > 45-50%. В таких случаях рекомендовано пользоваться термином ХСН с сохранной систолической функцией или ХСН с сохранной ФВ. Чаще всего у этих пациентов имеются признаки нарушения диастолической функции миокарда. Большинством экспертов наличие у больного клинических признаков ХСН на фоне сохранной систолической функции ЛЖ и, подтвержденных объективными методами (ЭХОКГ и/или инвазивными методами), диастолической дисфункции ЛЖ расценивается как диастолическая хроническая сердечная недостаточность. Необходимо учитывать, что если диастолическая ХСН чаще всего бывает изолированной, то систолическая ХСН, как правило, носит смешанный характер, т.е. протекает не только с нарушением систолической, но и диастолической функций миокарда. В целом, ведение больных с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ не отличается от ведения пациентов с систолической дисфункцией, и должно включать назначение комплекса стандартных препаратов, обладающих нейрогормональной модуляцией.
Среди других терминов различают также левожелудочковую, правожелудочковую и смешанную СН, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом кругах кровообращения.
Классификация хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время для установления диагноза хронической сердечной недостаточности используется классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (NYHA 1964), которая выделяет четыре функциональных класса (ФК) ХСН в зависимости от переносимости физической нагрузки.
Классификация ХСН по NYHA
| Функциональные классы ХСН | |
| I ФК | Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. |
| II ФК | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. |
| III ФК | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. |
| IV ФК | Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. |
ХСН принято считать прогрессирующим состоянием. Поэтому Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов предложено дополнить классификацию ХСН по стадиям. Данная классификация по стадиям позволяет также определить цели терапии и тактику ведения больных с ХСН на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума.
Классификация ХСН по стадиям (адаптировано из Hunt S.A. 2008).
Примечание: БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; и АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; КМП – кардиомиопатии, МС – метаболический синдром.
По сути, первые две стадии не являются собственно ХСН, однако выявляют пациентов с высоким риском развития этого осложнения и позволяет врачу целенаправленно проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития и прогрессирования ХСН. Данная классификация не заменяет классификацию ХСН по NYHA, но дополняет ее, показывая стадийность и направленность процесса.
ДИАГНОСТИКА.
Жалобы. Длительное время ХСН может протекать бессимптомно, чаще всего больных беспокоят быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, одышка при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в работе сердца, сухой кашель, тяжесть в правом подреберье, отеки на нижних конечностях. В дальнейшем одышка беспокоит в покое, усиливается в горизонтальном положении, кашель может сопровождаться кровохарканьем. Кроме того, у больных могут присутствовать жалобы характерные для основного кардиологического или некардиологического заболевания, послужившего этиологической причиной ХСН.
В то же время жалобы, характерные для ХСН у больного могут отсутствовать, но при обследовании выявляются признаки систолической и/или диастолической дисфункции сердца.
Анамнез. При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития ХСН: артериальной гипертензии, КБС, сахарного диабета, приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, включая алкогольную, гипо-гипертиреоза и т.д. Кроме того, необходимо уточнить наличие факторов, способствующих декомпенсации ХСН: неправильный прием препаратов или отсутствие лечения, нарушение водно-солевого режима, анемия, лихорадка, простудные заболевания, чрезмерная физическая нагрузка, прием лекарственных препаратов, способствующих задержке жидкости (НПВС, антагонисты кальция, антиаритмические препараты и др.)
Объективное обследование. В период компенсации ХСН при объективном обследовании присутствуют симптомы основного заболевания. В период декомпенсации появляются признаки, связанные с застоем крови в большом и/или малом кругах кровообращения. Для ХСН характерно наличие акроцианоза в сочетании с похолоданием кожи конечностей, симметричных, плотных, цианотичных отеков на нижних конечностях, в области стоп и лодыжек. При усугублении ХСН отеки постепенно нарастают до голеней, бедер, поясницы, приобретают характер массивных, сопровождаются скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), перикарде (гидроперикард), брюшной полости (асцит), вплоть до анасарки. У тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки могут располагаться преимущественно в области крестца, ягодиц, задней поверхности бедер. При длительном существовании массивных отеков можно также обнаружить трофические изменения, истончение и гиперпигментацию кожи конечностей. Отмечается тахипноэ, в терминальной стадии периодическое дыхание Чейна Стокса. Аускультативно у пациентов с ХСН можно выслушать симметрично с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких жесткое дыхание, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы. При нарастании застоя в малом круге количество и выраженность хрипов увеличивается, вплоть до признаков альвеолярного отека легких, с распространением влажных хрипов над всей поверхностью легких, появлением средне- и крупнопузырчатых хрипов, свидетельствующих о наличии жидкого пенистого секрета в бронхах среднего и крупного калибра. В этих случаях у больных может появиться клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. Однако, стоит отметить, что иногда у больных даже с выраженной систолической дисфункцией влажные хрипы в легких могут отсутствовать. Гидроторакс может быть как односторонним (чаще справа), так и двусторонним. В этих случаях в местах скопления жидкости (нижние отделы) определяется притупление перкуторного звука, снижение голосового дрожания и ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации. Следует помнить, что в отдельных случаях у больных с хроническим застоем крови в малом кругу кровообращения могут выслушиваться сухие хрипы при полном отсутствии влажных, за счет выраженного отека и набухания слизистой бронхов невоспалительного характера.
При осмотре отмечается набухание шейных вен лежа, а при выраженном повышении центрального венозного давления и сидя. Положительный симптом Плеша (гепато-югулярный рефлюкс), увеличение набухания шейных вен при надавливании на печень, также отражает выраженный застой в венозной системе большого круга.
Артериальное давление. В тех случаях, когда у больного до появления симптомов сердечной декомпенсации отсутствовала АГ, уровень АД по мере прогрессирования ХСН нередко снижается. В тяжелых случаях систолическое АД достигает 90–100 мм рт. ст., а пульсовое АД — около 20 мм рт. ст., что связано с резким снижением сердечного выброса. У больных АГ цифры АД могут быть повышены, но в терминальной стадии ХСН, как правило, имеется отчетливая тенденция к снижению давления.
Результаты пальпации, перкуссии и аускультации сердца у больных ХСН, прежде всего, определяются характером основного заболевания, осложнившегося развитием сердечной декомпенсации. Тем не менее, при объективном исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на наличие признаков, характерных для дилатации и/или гипертрофии полостей сердца, в частности: смещение, усиление верхушечного толчка, расширение относительной (абсолютной) тупости сердца, наличие эпигастральной и прекардиальной пульсации (за счет гипертрофии/дилатации правого желудочка).
Тахикардия, нарушения сердечного ритма в частности, фибрилляция предсердий и экстрасистолия встречаются у большинства больных с ХСН. Патологический III тон сердца и трехчленный протодиастолический ритм галопа на верхушке сердца отмечается у больных с выраженной объемной перегрузкой левого желудочка, сопровождающейся его дилатацией, значительной систолической и диастолической дисфункцией миокарда.
Патологический IV тон сердца и пресистолический ритм галопа менее характерны для систолической ХСН и возникает только при значительной ригидности стенки желудочка, обусловленной гипертрофией миокарда, фиброзом сердечной мышцы или выраженной ишемией, и свидетельствует о наличии сопутствующей диастолической дисфункции левого желудочка и повышении давления наполнения.
Кроме того аускультация сердца помогает выявить патологические дополнительные шумы, характерные для поражения клапанов сердца, врожденных пороков.
Гепатомегалия часто наблюдается при повышении давления в венах большого круга кровообращения. Печень при пальпации увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, может быть болезненной при пальпации. Со временем может развиваться так называемый «кардиальный» цирроз печени. Край печени тогда становится заостренным, а сама печень очень плотной.
Асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.
Лабораторные тесты
Перечень основных лабораторных тестов у больных с ХСН
| Обязательные анализы | По показаниям |
| 1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи 3. электролиты крови (Nа+, К+) исходно и в динамике на фоне лечения 4. креатинин крови (при повышении расчет клиренса креатинина) 5. сахар крови (гликированный гемоглобин у пациентов с СД 2 типа) 6. липидный спектр 7. оценка функции печени (АЛТ, АСТ) |
1. ревматесты (АСЛО, СРБ) – у больных с ревматической болезнью сердца, миокардитом
2. тропонины крови – при подозрении на острый коронарный синдром 3. МНО, ПТИ – у больных с мерцательной аритмией или получающих антикоагулянты 4. общий белок, альбумин крови – дифференциальная диагностика отеков 5. тиреотропный гормон, Т4 свободный – выявление дисфункции щитовидной железы и др. |
Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, МНО – международное нормализованное отношение, ПТИ – протромбиновый индекс, СРБ – С реактивный белок
Расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault, MDRD (электронный адрес: J.mp/skfcalc)
Возможные результаты лабораторных анализов и их интерпретация
| результат анализа | Интерпретация/ причины | дальнейшие действия |
| Анемия в общем анализе крови:
(Hb <130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин) |
— клинические симптомы сходны с симптомами при ХСН: слабость, сердцебиения, одышка
— может усугублять течение ХСН |
— выявить причину: гемодилюция, кровотечение, злокачественные образования, ХПН, заболевания крови, заболевания ЖКТ.
— коррекция анемии |
| Повышение СОЭ, лейкоцитоз | Наличие системного воспале-ния, миокардит (ревмокардит) как возможная причина ХСН | — продолжить диагностический поиск |
| Протеинурия, бактериурия | — как маркер поражения почек при ХСН
— наличие заболевания почек, как причина отечного синдрома |
— продолжить диагностический поиск
— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек |
| Почечная недостаточность (СКФ<60 мл/мин) | — заболевание почек,
— «застойная почка» — дегидратация, — терапия (ИАПФ/БРА, антагонисты альдостерона) — Прием НПВС или других нефротоксичных препаратов |
— определить СКФ
-определить уровень калия, остаточного азота крови -оценить необходимость коррекции дозы иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона — отменить нефротоксичные препараты |
| Дисбаланс электролитов:
— гипонатриемия (Na+< 135 ммоль/л) |
— гемодилюция,
— массивная диуретическая терапия (особенно тиазиды) |
— ограничение приема жидкости,
— коррекция дозы диуретиков, — ультрафильтрация, — антагонисты вазопрессина |
| — гипернатриемия
(Na+> 150 ммоль/л) |
— массивный диурез
— неадекватный прием жидкости (<800 мл/сут) |
— оценить диурез и количество выпитой жидкости
— провести коррекцию терапии |
| — гипокалемия
(К+ < 3,5 ммоль/л) |
— высокий риск аритмий
— потеря К+ (диуретики) — вторичный гиперальдостеро-низм |
— рекомендовать К+-сберегающие диуретики, ИАПФ/БРА,
— коррекция гипокалемии, расчет дозы препаратов калия (в/в) |
| — гиперкалемия
(К+ > 5,5 ммоль/л) |
— высокий риск серьезных аритмий
— возможна ХПН — прием К+-сберегающих диуретиков, ИАПФ/БРА, препаратов калия |
— отменить препараты калия и К+-сберегающие диуретики,
— коррекция доз ИАПФ/БРА, — контроль функции почек |
| Гипергликемия
(сахар крови >6,1 ммоль/л) |
— возможен сахарный диабет или инсулинорезистентность;
— фактор риска развития атеросклероза |
— продолжить диагностический поиск для исключения СД,
— провести коррекцию углеводных нарушений |
| Гиперлипидемия (ОХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, ТГ) | — атеросклероз коронарных артерий, КБС, как возможная причина ХСН
— наличие нефротического синдрома |
— провести диагностический поиск для исключения КБС и нефротического синдрома |
| Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, билирубин) | — нарушение функции печени (застой) при ХСН,
— поражение печени (токсины, гепатит и т.д.) |
— исключить вирусный гепатит и токсическое поражение печени
|
| Повышение МВ КФК или уровня тропонинов | — небольшое повышение возможно при ХСН
— высокие титры — наличие острого повреждения миокарда (инфаркт миокарда) — другие причины: миокардит, сепсис, почечная недостаточ-ность, тромбоэмболия легочной артерии |
— при наличии ОКС госпитализа-ция в отделение интенсивной кардиологии/терапии, оценить возможность реваскуляризации миокарда, по показаниям коронарная ангиография.
— диагностический поиск для исключения других причин. |
| Изменение содержания ТТГ, Т4 свободный | — гипертиреоз/ гипотиреоз
— прием кордарона |
— назначить лечение по поводу дисфункции щитовидной железы
— оценить безопасность терапии кордароном |
| Повышение уровня АСЛО, СРБ | — ревматическая лихорадка, миокардит, как возможная причина ХСН | — провести лечение ревматической лихорадки
— ЭХОКГ для оценки наличия поражения клапанов сердца |
| Снижение уровня общего белка и альбумина в крови:
(альбумин <30 г/л) |
— вероятно поражение почек, как причина отечного синдрома (гипоонкотические отеки)
— заболевание печени, «кардиальный» цирроз |
— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек, печени
— провести коррекцию уровня альбумина |
| Уровень МНО, ПТИ | контроль терапии антикоагулянтами | — провести коррекцию дозы антикоагулянтов
— оценить функцию печени при гипокоагуляции. |
Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, и-АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, БАР – блокаторы рецепторов ангиотензиа II, ЛПВП-ХС – холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПНП-ХС – холестерин липопротеиннов низкой плотности, МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы, МНО – международное нормализованное отношение, ОХС – общий холестерин, ПТИ – протромбиновый индекс, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С реактивный белок, ТГ – триглицериды
Определение натрийуретических пептидов.
| Определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP, NT-proBNP) в крови рекомендовано пациентам, поступившим в отделения неотложной кардиологии, у которых диагноз ХСН не ясен, с целью уточнения диагноза и стратификации риска у этих больных (Класс IIa, уровень A). |
Диагностика ХСН по уровню натрийуретических пептидов.
| Нарушение | Причины | Дальнейшие действия |
| BNP > 400 пг/мл, NT-proBNP > 2000 пг/мл | Высокое напряжение на стенку желудочков | СН вероятна
Показание для проведения ЭхоКГ Оцените необходимость назначения терапии |
| BNP < 100 пг/мл, NT-proBNP < 400 пг/мл | Нормальное напряжение на стенку желудочков | Пересмотрите диагноз СН
У нелеченных больных СН маловероятна |
При значениях BNP 100-400 пг/мл или proBNP 400-2000 пг/мл диагноз в отношении ХСН не ясен.
ЭКГ
| · ЭКГ исследование в 12 общепринятых отведениях должно быть проведено у всех больных с клиническими признаками ХСН (Класс I, уровень С). |
Интерпретация результатов ЭКГ у больных с ХСН
| Нарушение | Причины | Возможные действия |
| Нарушения ритма | ||
| Синусовая тахикардия | — декомпенсация ХСН,
— анемия, — лихорадка, — гипертиреоз |
— лабораторные тесты для выявления причины (общий анализ крови, ТТГ) |
| Синусовая брадикардия | — передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, дилтиазем, верапамил, антиаритмические препараты), — гипотиреоз,
— синдром слабости синусового узла |
— оценка принимаемой терапии
— контроль ТТГ — обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ) |
| трепетание/
мерцание предсердий |
— гипертиреоз,
— инфекция, — декомпенсация СН, — пороки митрального клапана, — острая ишемия миокарда |
— лабораторные тесты для уточнения причины
— рассмотреть возможность восстановления синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия), с последующим подбором поддерживающий терапии антиаритмиками или перевод тахиформы МА в нормоформу с подбором дозы антикоагулянтов — ЭФИ исследование и катетерная аблация |
| Экстрасистоли-ческая аритмия (желудочковая/ суправен-трикулярная)
Пароксиз-мальная желудочковая/ суправентри-кулярная тахикардия |
— ишемия миокарда,
— кардиомиопатия, миокардит, — электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), — передозировка дигоксина — декомпенсация ХСН |
— лабораторные тесты для уточнения причины
— оценка проводимой терапии, коррекция электролитных нарушений — купирование тахикардии с подбором антиаритмической терапии, — холтеровское мониторирование ЭКГ — имплантация кардиовертера-дефибриллятора при жизне-угрожающих аритмиях — при наличии ишемии миокарда коронароангиография/реваскуляри-зация |
| Нарушения проводимости | ||
| АV-блокада | — ишемия миокарда,
— передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты), — миокардит, — саркоидоз, болезнь Лайма — синдром слабости синусового узла (СССУ) |
— оценка принимаемой терапии
— исключение системных заболеваний — обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ЭФИ) — имплантация ЭКС при наличии показаний
|
| Синоатриа-льная блокада | ||
| Блокады ножек пучка Гиса | — впервые возникшая БЛНПГ – острый инфаркт миокарда
— кардиосклероз — миокардит — электрическая и механическая диссинхрония |
— исключить ОИМ при впервые возникшей БЛНПГ
— ЭХОКГ с оценкой внутри- и межжелудочковой ассинхронии — ресинхронизирующая терапия при наличии показаний |
| Ишемические изменения | ||
| Депрессия/ элевация сегмента ST | — коронарная болезнь сердца
— перикардит |
— ЭХОКГ
— исключить ОИМ (тропонины) — назначить обследование для выявления КБС с последующим подбором терапии (реваскуляризация, медикаментозное лечение) |
| Зубцы Q | — инфаркт миокарда в анамнезе,
— ГКМП, — синдром предвозбуждения |
— ЭХОКГ
— тесты на наличие ишемии миокарда — коронарография/реваскуляризация |
| Гипертрофия/перегрузка желудочков и предсердий | ||
| Гипертрофия ЛЖ/ЛП | — артериальная гипертензия,
— пороки аортального клапана, митральная недостаточность — ГКМП |
ЭХОКГ с оценкой диастолической функции миокарда |
| Гипертрофия ПЖ/ПП | — легочная артериальная гипертензия,
— митральный стеноз — хроническое легочное сердце |
— рентгенография ОГК
— исключить ХОБЛ и другие заболевания, которые могут привести к легочной артериальной гипертензии — ЭХОКГ |
| Низкий вольтаж | — ожирение,
— эмфизема легких, — перикардиальный выпот, — амилоидоз |
— ЭХОКГ
— Рентгенография ОГК |
Примечание: БЛППГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ОГК – органы грудной клетки, КБС — коронарная болезнь сердца, МА – мерцательная аритмия, СССУ – синдром слабости синусового узла, ТТГ – тиреотропный гормон, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЧПЭС – чрезпищеводная электростимуляция, ЭФИ – электрофизиологическое исследование.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Рутинное использование Холтеровского мониторирования ЭКГ в настоящее время не рекомендовано, поскольку нет доказательств, что анализ альтернации зубцов Т и вариабельности сердечного ритма дает дополнительную информацию в отношении прогноза у больных с ХСН. Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия клинической симптоматики, предположительно связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопальными состояниями в анамнезе и др.) или обнаружении нарушений ритма и проводимости на обычной ЭКГ. В этих случаях Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий и нарушений проводимости, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение. Кроме того данное обследование позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевой).
Данные суточного ЭКГ мониторивания могут быть использованы для подбора или коррекции терапии (антиаритмической, антиангинальной и т.д.), а также помочь в решении вопроса о необходимости имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера/дефибриллятора/
Нагрузочные пробы
6-минутный тест-ходьба. После измерения исходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин ходить по ровной местности (коридору и т.д.) с последующим измерением (в метрах) пройденной дистанции. Темп ходьбы пациенты выбирают самостоятельно с таким расчетом, чтобы после окончания теста они не могли бы продолжать ходьбу без появления одышки, мышечной утомляемости или тяжести в ногах. Если во время отведенных на исследование 6 мин больной пойдет слишком быстро, и появятся перечисленные выше симптомы, он должен снизить темп ходьбы или даже остановиться, причем эта задержка должна включаться в общую продолжительность теста — 6 мин.
Определение толерантности к физической нагрузке у больных ХСН (6-минутный тест-ходьба)
| Функциональный класс СН (NYHA) | 6-минутная дистанция, м |
| 0 | > 550 |
| I | 426–549 |
| II | 301–425 |
| III | 151–300 |
| IV | < 150 |
ЭХОКГ
| · Эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции миокарда должно быть проведено у всех больных с ХСН (Класс I, уровень С).
· Повторное проведение ЭХОКГ исследование у больных с ХСН может быть рекомендовано при изменении клинического статуса (улучшение/ухудшение) или после проведения инвазивных методов лечения (реваскуляризация миокарда, хирургическая коррекция клапанных поражений и т.д.) для оценки динамики ФВ ЛЖ и характера ремоделирования миокарда (Класс IIa, уровень С). |
Интерпретация результатов ЭХОКГ
| Показатель | Нарушение | Возможные причины и тактика |
| Фракция выброса ЛЖ | снижена (< 45-50%) | · систолическая дисфункция |
| Сократимость ЛЖ, общая и локальная | акинез, гипокинез, дискинез | · инфаркт/ишемия миокарда
· кардиомиопатия, миокардит |
| Дилатация полости ЛЖ | КДР ЛЖ (> 55-60мм)
ИКДО ЛЖ (>97 мл/м2) |
· СН вероятна, перегрузка объемом |
| Дилатация левого предсердия | Диаметр ЛП > 45мм
Индексированный объем ЛП > 34 мл/м2 |
· — повышение давления наполнения
· -дисфункция митрального клапана · — мерцательная аритмия |
| Гипертрофия миокарда ЛЖ | Толщина МЖП/ЗСЛЖ >11-12мм
ИММЛЖ > 95 г/м2 у жен, > 115 г/м2 у мужчин |
· артериальная гипертензия, аортальный стеноз, гипертрофи-ческая кардиомиопатия |
| Структура и функция клапанов | уплотнение, фиброз створок, стеноз или регургитация | · — ревматизм, врожденные аномалии, атеросклероз, эндокардит, осложнение ХСН (вторичная митральная регургитация)
— оценить величину градиента, гемодинамическую значимость, фракцию регургитации и необходимость хирургического вмешательства |
| Скорость трикуспидальной регургитации | повышена (> 3,4 м/с), систолическое ЛАД > 50 мм рт ст | · — высокое систолическое давление в правом желудочке
· — предполагает наличие легочной артериальной гипертензии |
| Среднее ЛАД
|
повышено (>25 мм рт ст) | · — легочная артериальная гипертензия |
| Дилатация/ гипертрофия ПЖ | Диаметр ПЖ >2,6 см
ПСПЖ >0,4 см |
· — хроническое легочное сердце
· — кардиомиопатия, бивентрикулярная ХСН |
| Состояние перикарда | выпот, гемоперикард, утолщение, уплотнение | · исключить тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктив-ный перикардит, туберкулез |
| Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ | снижена (< 15см) | · свидетельствует о низком ударном объеме |
| Нижняя полая вена | расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови, отсутствие расширения на вдохе | · — высокое давление в правом предсердии
· — застой в печени |
| Дополнительные образования в полостях сердца | тромб
вегетации новообразования |
· — аневризма после перенесенного ИМ, врожденные пороки (ДМПП), мерцательная аритмия,
· -оценить состояние свертывающей системы крови и необходимости приема антикоагулянтов · — инфекционный эндокардит · — миксома, опухоли сердца и перикарда |
| Наличие внутри- и межжелудочковой асинхронии | блокады ножек пучка Гиса | · — оценить необходимость проведения ресинхронизирующей терапии |
Примечание: ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, ИКДО – индексированный конечно-диастодический объем, ИМ – инфаркт миокарда, КДР – конечно-диастоический размер, КСР – конечно-систолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек.
Оценка систолической функции ЛЖ
Снижение сердечного выброса признано ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН. ЭХОКГ является основным неинвазивным методом оценки систолической функции ЛЖ, с помощью которого возможно определение важнейших гемодинамических показателей: сердечного индекса — СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м2) и фракции выброса ЛЖ — ФВ (в норме 55–60%). Для оценки систолической функции ЛЖ рутинно используют измерение фракции выброса ЛЖ. Тем не менее, ФВ ЛЖ не должна рассматриваться в качестве синонима индекса сократимости, поскольку прямо зависит от объема ЛЖ, его пред- и постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата. Так, нормальный ударный объем может поддерживаться, несмотря на низкую ФВ ЛЖ, за счет расширения ЛЖ и увеличения его объема. Также необходимо учитывать, что у пациентов с наличием клапанных поражений ФВ ЛЖ по ЭХОКГ не отражает истинной сократимости миокарда и может быть выше за счет наличия сбросов и особенностей внутрисердечной гемодинамики при пороках. Важно помнить, что сохраненная ФВ ЛЖ не исключает наличия ХСН. Так, например, согласно эпидемиологическим данным в российской популяции более половины всех пациентов с ХСН имеют показатель ФВ ЛЖ > 50% (Агеев Ф. Т. 2006, Беленков Ю. 2006 ).
С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ, обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:
< 45% — очевидно сниженная;
45-50% — «сумеречная зона»;
> 50% — очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
Оценка диастолической функции ЛЖ
Основные показатели диастодической функции миокарда ЛЖ
| Допплеровский показатель | Значение | Интерпретация |
| Трансмитральный поток | ||
| Отношение пиковых скоростей трансмитрального потока
(Е/А) |
>1 | Норма |
| <1 (< 0,5)* | Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ | |
| > 2 | Рестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ | |
| Время замедления раннего диастолического наполнения (Еdt) | 150-220 мс | Норма |
| >220 мс
(>280 мс)* |
Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ | |
| <150 мс | Рестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ | |
| Трансаортальный поток | ||
| Время изоволюметрического расслабления ЛЖ
(IVRT) |
<100 мс | норма |
| > 100 мс | Замедление изоволюметрического расслабления ЛЖ | |
| Поток в легочных венах | ||
| Разница продолжительности волн ретроградного кровотока в легочных венах (А retr) и А (mitr) трансмитрального кровотока
(A retr – А mitr) |
< 30 мс | Нормальное давление наполнения ЛЖ |
| > 30 мс | Высокое конечно-диастолическое давление наполнения ЛЖ | |
| Соотношение систолической и диастолической скорости кровотока (Vs/Vd) | > 1 | Норма |
| < 1 | Высокое давление наполнения в ЛП | |
| ТДИ | ||
| Соотношение Е/Е’ | < 8 | Нормальное давление наполнения |
| > 15 | Высокое давление наполнения | |
| 8-15 | «сумеречная зона» (необходимо определение дополнительных параметров | |
| Проба Вальсальвы | ||
| На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслабление | Демаскирует высокое давление наполнения у больных с систолической и диастолической дисфункцией | |
Примечание: * — у лиц старше 60 лет
Алгоритм диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ
Примечания: * — у лиц старше 60 лет, LVAI – индексированный объем ЛП, LVMI – индексированная масса миокарда ЛЖ, ДЗЛА – давление заклинивания в легочной аритерии, ИКДО – индексированный конечный диастолический объем.
Рентгенография органов грудной клетки
| · Рентгенографическое исследование органов грудной клетки должно быть проведено всем больным с подозрением на ХСН (Класс I, уровень С). |
Инвазивные методы исследования
Проведение коронароангиографии следует рассмотреть у больных с СН и стенокардией напряжения или при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, у больных, переживших остановку сердца, а также у лиц с высоким риском КБС при отсутствии у них противопоказаний для дальнейшей реваскуляризации (Класс I, уровень В). КАГ может быть выполнена по жизненным показаниям у ряда больных тяжелой СН (кардиогенным шоком или острым отеком легких) или при неадекватном ответе на лечение. КАГ и вентрикулография показаны при рефрактерной СН неизвестной этиологии, а также при тяжелой митральной регургитации или поражении аортального клапана для определения объема последующего хирургического вмешательства.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Большинство пациентов с ХСН должны получать лечение амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
- Острая декомпенсация ХСН
- Присоединение новых сердечно-сосудистых событий:
— ИМ/ОКС,
— развитие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца,
— гипертонический криз,
— высокая степень активности кардита при ревматической лихорадке и миокардите,
— появление свежих вегетаций при бактериальном эндокардите и т.д.
- Рефрактероность к проводимой терапии на амбулаторном этапе, для уточнения диагноза и подбора терапии
- Необходимость в инотропной терапии (гипотония, признаки кардиогенного шока и т.д.)
- Выраженная задержка жидкости: отек легких и т.д.
- Присоединение/обострение нефротического синдрома, прогрессирующее ухудшение функции почек.
В то же время больные с терминальной стадией ХСН, где невозможно улучшить прогноз должны получать стандартное лечение и наблюдаться по месту жительства.
Показания для перенаправления на третичный уровень
- Невозможность уточнить диагноз и генез ХСН на первичном/вторичном уровне
- Проведение инвазивных методов исследования.
- Необходимость в проведении инвазивного лечения (хирургическая коррекция клапанных поражений, реваскуляризация, имплантация кардиовертера дефибриллятора, электрокардиостимулятора и т.д.) – перенаправление в кардиохирургию
- Рефрактерность к проводимой терапии, кроме пациентов с терминальной ХСН.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лечение ХСН предполагает, во-первых, этиологическое лечение основного заболевания (коронарной болезни сердца, артериальной гипертонии, приобретенных и врожденных пороков сердца, гипо-гипертиреоза и др.), во-вторых, терапию клинических проявлений собственно ХСН.
ЦЕЛИ лечения ХСН: – максимальное снижение прогрессирования ХСН, риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
ЗАДАЧИ:
- Устранение симптомов острой декомпенсации ХСН
- Предупреждение развития острой декомпенсации ХСН
- Улучшение качества жизни
- Уменьшение госпитализаций
- Улучшение прогноза
Стратегия вмешательств, для достижения цели и задач лечения:
1.Модификация образа жизни
2.Медикаментзное лечение
4.Электрофизиологические методы
5.Хирургические методы
Модификация образа жизни
Модификация образа жизни является важнейшей составляющей в лечении ХСН, т.к. состояние пациента напрямую зависит от изменения стиля жизни.
Независимо от этиологии всем пациентам с ХСН должны быть рекомендованы:
- отказ от курения (уровень А);
- ограничение потребления алкоголя в пересчете на этанол до 30г/день для мужчин и до 15г/день для женщин (уровень С);
- снижение веса у больных с сопутствующим ожирением (уровень В);
- ограничение потребления жидкости до 1,5 литров в день, если имеются доказательства задержки жидкости. При жаркой погоде допускается потребление до 2-х литров в день (уровень С);
- ежедневное измерение веса и суточного диуреза с записью в дневнике, что будет способствовать ранней диагностике обострения сердечной недостаточности и правильному титрованию медикаментов, в том числе мочегонных средств;
- оптимальный контроль уровня артериального давления (уровень А);
- оптимальный контроль уровня глюкозы крови (уровень А);
- оптимальный контроль уровня липидов (уровень А);
Диета
Диета больного с ХСН должна соответствовать диете №10а. Диета №10а представляет собой полноценную, сбалансированную диету, с ограничением жиров животного происхождения, увеличением в рационе овощей и фруктов, ограничением потребления соли менее 2-3 граммов в сутки, жидкости до 1,5л/сутки. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и дробными (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. В диету необходимо вносить соответствующие изменения при наличии хронической почечной недостаточности, дислипидемии, сахарного диабета, анемии, ожирения и других состояний, требующих cпецифической коррекции питания.
Ограничение соли зависит от функционального класса сердечной недостаточности:
ФК I степени – не употреблять соленой пищи (до 3 г/сут),
ФК II степени – недосаливать пищу (до 2,0 г/сут),
ФК III-IV степени – приготовление пищи без соли (менее 2,0 г/сут).
Режим физической активности.
Пациентам ХСН с I-II ФК (NYHA) показаны динамические, аэробные умеренные физические нагрузки по 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Чаще всего рекомендуется ходьба, темп которой определяется индивидуально. В качестве субъективных критериев при определении темпа физической нагрузки для больного можно рекомендовать ориентироваться на возникновение одышки, сердцебиения, усталости. При появлении этих симптомов необходимо временно прекратить нагрузку до нормализации состояния, затем снизить темп ходьбы. Пациентам ХСН III-IVФК (NYHA) рекомендованы регулярные дыхательные упражнения с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. После стабилизации состояния проводится повторно тест 6-минутной ходьбы с дальнейшим расширением физических нагрузок.
Тест с 6 минутной ходьбой безопасен и его можно при необходимости повторять, причем по изменению пройденного расстояния можно будет судить и об эффективности лечения. При выполнении теста у больных с коронарной болезнью сердца нужно иметь с собой нитроглицерин.
Физическая активность противопоказана при активном миокардите, стенозах клапанов, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии.
Контроль факторов риска у больных ХСН
Целевые уровни факторов риска при ХСН*
| Фактор риска | популяция | Цели | Уровень доказательств |
| Гиподинамия | Все | Аэробные умеренные физические нагрузки 20-30 минут, 3-5 раз в неделю | В |
| Ожирение | ИМТ ≥ 301 | Снижение веса, ИМТ≤30 | С |
| Алкоголь | Муж | 1-2 порция2 в день | С |
| Жен | 1 порция2 в день | ||
| Злоупотребляющие алкоголем или алкогольная кардиомиопатия | воздержание | ||
| Курение | Все | прекращение | А |
| Соль | Все | 2-3 г соли в день | В |
| АД3 | АГ | ≤140/90ммртст | А |
| Дислипидемии при КБС и ее эквивалентах | ЛПНП-ХС | <1,8ммоль/л | А |
| СД | НbAc1 | ≤7,0 | A |
*HFSA Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, 2010
1 при оценке степени ожирения у больных ХСН необходимо учитывать наличие задержки жидкости в организме
2 1 порция из расчета < 30 мл в пересчете на этанол
3 АД не следует снижать ниже 120/80 мм. рт. ст. из-за риска ухудшения фильтрации почек и снижения перфузии головного мозга.
Медикаментозное лечение
- Основные группы препаратов для лечения ХСН
- Ингибиторы АПФ
- Бета-адреноблокаторы
- Антагонисты альдостерона
- Антагонисты рецепторов к ангиотензинуII (сартаны)
- Диуретики
- Сердечные гликозиды
- Дополнительные средства
- Вазодилятаторы
- Вазоконстрикторы
- Антикоагулянты и антиагрреганты
- Антиаритмические средства
- Ингибиторы if-каналов синусового узла
III. Средства, назначаемые в зависимости от этиологии ХСН
- Гиполипидемические средства
- Гипотензивные средства
- Сахароснижающие средства и др.
Медикаментозное лечение ХСН со сниженной ФВ (систолическая сердечная недостаточность)
Ингибиторы АПФ
| Ингибиторы АПФ рекомендованы для всех пациентов с ХСН при отсутствии противопоказаний (Класс I, уровень А). |
В настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются важнейшим классом препаратов, применяющихся для лечения ХСН, в связи с доказанной их способностью улучшать прогноз.
Фармакокинетические параметры ИАПФ с доказанной эффективностью при ХСН
| Препарат | Биодоступность | Макс.конц/ время полувыведения | Кратность приема | Пути выведения |
| Каптоприл | 75% (после еды 35%) | 1ч/3ч | 3-4 | Печень10%
Почки90% |
| Эналаприл | 60% | 4ч/11ч | 2 | Печень10%
Почки90% |
| Рамиприл | 60% | 2ч/24ч | 1 | Печень40%
Почки60% |
| Периндоприл | 65% 65% | 3ч/10-24ч | 1 | Печень10%
Почки90% |
| Лизиноприл | 25% 25% | 6ч/24ч | 1 | Почки100% |
| Трандолаприл | 10% 10% | 4-10ч/16-24ч | 1 | Печень67%
Почки33% |
| Фозиноприл | 36% 36% | 3ч/11,5ч | 1-2 | Печень50%
Почки50% |
При наличии дисфункции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, хронической почечной недостаточности необходимо отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, моэксиприл). Противопоказаны препараты с преимущественной экскрецией через почки (лизиноприл, каптоприл, эналаприл, периндоприл, целазаприл)
Целевые дозы ИАПФ с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН
| ИАПФ | Стартовые суточные дозы | Целевые суточные дозы |
| каптоприл | 6,25 мг в три приема | 50 мг в три приема |
| эналаприл | 2,5 мг в два приема | 10-20 мг в два приема |
| лизиноприл | 2,5-5,0 мг один раз в день | 20-35 мг один раз в день |
| рамиприл | 2,5 мг один раз в день | 5,0 мг в один-два приема |
| трандолаприл | 0,5 мг один раз в день | 4,0 мг один раз в день |
| фозиноприл | 5 мг два раза в день | 20-40 мг в два приема |
| периндоприл | 1 мг один раз в день | 4мг один раз в день |
При практическом применении ИАПФ при ХСН необходимо учитывать следующее:
- лечение ИАПФ начинают с момента выявления сердечной недостаточности, независимо от функционального класса, этиологии и стадии процесса. Их эффективность при ХСН доказана от бессимптомных стадий, с сохраненной функцией левого желудочка до самых поздних, критических стадий патологического процесса.
- Титрование дозы ИАПФ начинают с небольших доз и постепенно доводят до максимально приближенных к эффективным дозам, установленным в клинических рандомизированных исследованиях.
- При выборе препарата из группы ИАПФ для конкретного больного необходимо учитывать уровень доказанности с учетом стадии ХСН, возраст, клиренс креатинина, наличие почечной недостаточности, концентрацию калия сыворотки крови.
- Максимальную доказанную эффективность для всех стадий ХСН имеют эналаприл и каптоприл (класс I, уровень А).
- Для профилактики и лечения всех стадий ХСН доказана эффективность фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (класс I, уровень В).
- У пожилых пациентов с сохраненной функцией левого желудочка доказана эффективность периндоприла (класс I, уровень В).
- У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, максимальная эффективность доказана для каптоприла, рамиприла, трандолаприла, фозиноприла, периндоприла (класс I, уровень А).
- При хронической КБС лучшую эффективность продемонстрировали периндоприл, рамиприл и трандолаприл (класс I, уровень А).
- Для пациентов, перенесших мозговой инсульт наибольшая эффективность доказана у периндоприла (класс I, уровень А).
- дозы ИАПФ подбирают под контролем уровней артериального давления, креатинина, калия сыворотки крови ().
- При наличии хронической почечной недостаточности препаратами выбора являются фозиноприл и спираприл, имеющие два пути выведения из организма ().
- При тяжелых стадиях ХСН, когда у большинства больных выявляется ухудшение функции почек, снижение клиренса креатинина противопоказан лизиноприл, т.к. препарат не метаболизируется в печени и выводится из организма на 100% почками.
- При наличии выраженной гипотонии ИАПФ временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата.
- Рекомендуется заменить ИАПФ на БРА при наличии сухого кашля, отека Квике или других признаков непереносимости (уровень А).
- При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии необходимо рассмотреть применение вместо ИАПФ и БРА комбинации гидралазина с нитратами (уровень С).
Тактика лечения ИАПФ больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
- лечение начинают с малых доз,
- постепенно увеличивать дозу (1 раз в 2-3 дня) до оптимальной,
- при системной гипотонии снизить стартовую дозу в два раза, повышать дозу не чаще 1 раза в неделю, не стремясь достигнуть максимума,
- не останавливаться на минимальной дозе, если пациент ее хорошо переносит,
- риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с IV ФК при сочетании ИАПФ с периферическими вазодилятаторами (нитраты, антагонисты кальция), диуретиками,
- во избежание гипотонии первой дозы ИАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив периферические вазодилятаторы,
- начинать терапию вечером,
- необходим контроль функции почек, уровня калия,
- при ухудшении функции почек перевести на фозиноприл/рамиприл,
- избегать назначения:
— калийсберегающих диуретиков, антагонистов альдостерона, заменителей соли с высоким содержанием калия,
— нестероидных противовоспалительных средств, включая ингибиторов циклооксигеназы-2 (ослабляют эффекты ИАПФ из-за конкурентной блокады синтеза простациклина и вазодилятирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы). Риск почечной недостаточности и задержки жидкости заметно возрастает при одновременном назначении с ИАПФ или при исходной пониженной функции почек.
Побочные эффекты при применении ИАПФ
- Повышение уровня креатинина. Встречается у 5-15% больных, связано с основным механизмом действия ИАПФ, блокадой влияния ИАПФ на уровень почечной фильтрации, что приводит к развитию функциональной почечной недостаточности или усугубляет почечную дисфункцию при исходной хронической почечной недостаточности. Необходимо учитывать, помимо уровня калия и степень исходной гипонатриемии, т.к. при тяжелых стадиях сердечной недостаточности у больных развивается гипонатриемия разведения из-за выраженного отечного синдрома, которая усугубляет повреждение тубулоинтерстициального аппарата почек. Для снижения риска развития/усугубления почечной недостаточности необходимо:
- Медленное титрование доз ИАПФ, тогда частота развития функциональной почечной недостаточности снижается до 1–2 %;
- Показано применение ИАПФ, в меньшей степени, выводящихся через почки:
— фозиноприл, рамиприл и т.д.;
- Следует избегать назначения лизиноприла и других ИАПФ, выводящихся преимущественно через почки (уровень А).
- Сухой кашель. Встречается у 2–3 % больных при лечении ИАПФ, связан с блокадой деградации брадикинина, минимально выражен у фозиноприла (уровень В). При возникновении сухого кашля необходимо:
— Заменить ИАПФ на блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) (уровень А).
- Симптомная гипотония. В наименьшей степени гипотония первой дозы развивается у периндоприла (уровень В). При возникновении гипотонии необходимо:
— Уменьшить дозу, затем титровать дозу медленней, с большими интервалами, максимально приближаясь к доказанной.
При непереносимости заменить на БРА, если нет выраженной хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии.
Абсолютные противопоказания к назначению ИАПФ:
- ангионевротический отек (0,4 %),
- двусторонний стеноз почечных артерий,
- беременность.
Бета-адреноблокаторы
| Бета-адреноблокаторы рекомендованы для всех больных ХСН, со сниженной фракцией выброса в дополнение к ИАПФ (БРА) в отсутствии противопоказаний
(Класс I, уровень А). |
Дозы β-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения больных с ХСН
| Препарат | Стартовая доза | Терапевтическая доза | Максимальная доза |
| Бисопролол | 1,25мг х 1 раз | 10мг х 1 раз | 10мг х 1 раз |
| Метопролол сукцинат | 12,5мг х 1 раз | 100мг х 1 раз | 200мг х 1 раз |
| Карведилол | 3,125мг х 2 раз | 12,5 — 25мг х 2 раз | 25мг х 2 раз |
| Небиволол | 1,25мг х 1 раз | 5-10мг х 1 раз | 10мг х 1 раз |
При практическом применении вышеперечисленных β-адреноблокаторов необходимо учитывать следующее:
- β-адреноблокаторы назначаются у всех симптомных и бессимптомных пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 40% (уровень А),
- β-адреноблокаторы назначаются в сочетании с ИАПФ (БРА при непереносимости) (уровень А),
- не рекомендуется одновременное назначение препаратов всех 3-х групп: БАБ, ИАПФ, БРА (уровень А),
- при острой декомпенсации ХСН титрование дозы β-адреноблокаторов начинается как можно раньше после оптимизации статуса вазоактивными, инотропными и мочегонными средствами (уровень В ),
- начинать титрование β-адреноблокаторов с наименьшей дозы,
- увеличение дозы β-адреноблокаторов проводится медленно с 2-недельным интервалом, под контролем частоты сердечных сокращений, артериального давления, клинического статуса, с постепенным увеличением до целевой или максимально переносимой,
- в течение первых 2-х недель после назначения β-адреноблокаторов возможно усугубление признаков сердечной недостаточности. Необходимо продолжить медленное оптимальное титрование β-адреноблокаторов, с временным снижением дозы наполовину, коррекцией дозы диуретиков, ИАПФ, применение положительных инотропных средств. Отмена β-адреноблокаторов необходима только при наличии явных противопоказаний (уровень С),
- β-адреноблокаторы рекомендуются при ХСН, в том числе, при наличии сопутствующего сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, атеросклеротических заболеваний периферических сосудов. β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом с рецидивирующей гипогликемией, обострением бронхиальной астмы или перемежающей хромотой.
- при развитии брадикардии меньше 60 ударов в минуту, уменьшить дозу наполовину, рассмотреть присутствие в назначениях других пульсурежающих средств (дигоксин, амиодарон, дилтиазем/верапамил).
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов
β-адреноблокаторы противопоказаны у больных с ХСН при:
— брадикардии (<55 уд / мин),
— артериальной гипотензии (САД <80 мм рт.ст.),
— бронхиальной астме с активным бронхоспазмом,
— а-v блокаде II-III степени (уровень C).
Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)
| Блокаторы минералокортикоидных рецепторов рекомендованы для лечения ХСН II-IV ФК (NYHA) в дополнение к ИАПФ (БРА), БАБ в отсутствии противопоказаний
(Класс I, уровень А). |
Фармакологические свойства конкурентных антагонистов альдостерона
| Препарат | Селективность | Связывание с белками | Период полувыведения | Блокирование рецепторов альдостерона |
| Спиринолактон | — | 90% | 9,5-15,5 час | Выраженное, но со значительными колебаниями |
| Эплеренон | ++ | 50% | 4-6 час | Более мягкое, но устойчивое |
Показания, дозы, продолжительность действия антагонистов блокаторов минералокортикоидных рецепторов при лечении ХСН
| Препараты | Показания | Стартовая доза | Обычная ежедневная доза | Длительность
действия |
||
| +
ИАПФ (БРА) |
-ИАПФ
(БРА) |
+
ИАПФ (БРА) |
-ИАПФ
(БРА) |
|||
| Спиринолактон | II-IV ФК | 12,5- | 50мг | 50мг | 100- | до 72час |
| Эплеренон | II-IV ФК | 25мг | 50мг | 50мг | 200мг | |
Побочные эффекты блокаторов минералокортикоидных рецепторов
- Гиперкалиемия
- Усугубление почечной дисфункции, нарастание креатинина
- Гинекомастия, гирсутизм
- Импотенция
- Дисменорея, постменопаузальные маточные кровотечения
Противопоказания
- Гиперкалиемия
- Выраженная почечная недостаточность
- Выраженная печеночная недостаточность
- Беременность, кормление грудью
- Возраст до 18 лет
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II рекомендованы для лечения ХСН при наличии противопоказаний к ИАПФ (Класс I, уровень А). |
Целевые дозы БРА с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН
| БРА | Стартовые дозы | Целевые дозы |
| Кандесартан | 4-8 мг х 1 раз в день | 32 мг х 1 раз в день |
| Валсартан | 40 мг х 2 раза в день | 160 мг х 2 раза в день |
| Лозартан | 50 мг х 1 раз в день | 150 мг х 1 раз в день |
При практическом применении БРА при ХСН необходимо учитывать следующее:
- При ХСН доказана эффективность и безопасность для кандесартана, валсартана и лозартана (класс I, уровень А);
- БРА являются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с сухим кашлем на прием ИАПФ;
- Лечение БРА начинают с небольших доз, увеличивая через 2-х недельные интервалы, постепенно доводят до целевых, установленных в клинических рандомизированных исследованиях или максимально переносимых;
- Дозы БРА подбирают осторожно, под контролем уровней артериального давления, креатинина, калия сыворотки крови;
- При наличии выраженной гипотонии, менее 90 мм.рт.ст.: дозу БРА уменьшают или временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата; — рассмотреть вопрос о снижении дозы мочегонных;
- При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии (более 5,0 ммоль/л) необходимо рассмотреть применение вместо БРА и ИАПФ комбинации гидралазина с нитратами (уровень С);
- Следует избегать одновременного назначения с БРА: ИАПФ, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств, заменителей соли с высоким содержанием калия;
- Не рекомендуется одновременное назначение БРА, ИАПФ и антагонистов альдостерона.
Противопоказания к назначению БРА
— ангионевротический отек,
— двусторонний стеноз почечных артерий,
— беременность,
— выраженная хроническая почечная недостаточность,
— гиперкалиемия.
Диуретики
| Диуретики рекомендованы для лечения ХСН при наличии признаков застоя, независимо от фракции выброса. (Класс I, уровень В). |
Классификация диуретиков по локализации действия на уровне нефрона
| Группа | Препараты | Локализация действия |
| Ингибиторы карбонгидразы | Ацетозоламид | Проксимальные канальцы |
| Осмотические | Маннитол | Проксимальные канальцы |
| Тиазидовые и тиазидоподобные | Гидрохлортиазид
Хлорталидон Индапамид Метолазон |
Кортикальный сегмент, дистальные канальцы |
| Петлевые | Фурасемид
Торасемид Этакриновая кислота |
Восходящий сегмент петли Генле |
| Антагонисты вазопрессина | Толваптан
Кониваптан |
Дистальные канальцы
Собирательные трубочки |
| Конкурентные антагонисты альдостерона | Спиронолактон
Эплеренон |
Дистальные канальцы |
| Неконкурентные антагонисты альдостерона | Амилорид
Триамтерен |
Дистальные канальцы |
Фармакокинетические и фармакодинамические параметры петлевых диуретиков
| Препарат | Началmная доза, мг | Макс
Доза, мг |
Элимина
Ция |
Действие | ||
| начало
|
макс.
|
длительность | ||||
| Фуросемид | 20-40 | 600 | 65%-почки
35%-жкт |
в/в 25мин
per os 30мин |
90мин | 6-8ч |
| Буметанид | 0,5-1,0 | 10 | 62%-почки
38%-жкт |
4-6ч | ||
| Торасемид | 10-20 | 200 | 20%-почки
80%-жкт |
12-16ч | ||
| Этакриновая
кислота |
25-50 | 200 | 67%-почки
33%-жкт |
6-8ч | ||
Показания, дозы, продолжительность действия диуретиков при лечении ХСН
| Препараты | Показания | Стартовая доза | Обычная ежедневная доза | Длительность
действия |
| Гидрохлортиазид | II-III ФК
СКФ>30мл/мин |
25мг | 12,5-100мг | 6-12час |
| Индапамид | II ФК
СКФ>30мл/мин |
2,5мг | 2,5-5мг | 24-36час |
| Метолазон | II ФК
СКФ>30мл/мин |
2,5мг | 2,5-10мг | 6-12час |
| Фуросемид | II-IV ФК
СКФ>5мл/мин |
20-40мг | 40-240мг | 6-8час |
| Буметанид | II-IV ФК
СКФ>5мл/мин |
0,5-1,0мг | 1-5мг | 4-6час |
| Торасемид | II-IV ФК
СКФ>5мл/мин |
5-10мг | 10-20мг | 12-16мг |
Побочные эффекты диуретиков
- Синдром «рикошета» — снижение диуреза, нарастание признаков сердечной недостаточности после активной диуретической терапии. В ответ на значительную экскрецию натрия развивается резкая активация РААС, приводящая к почечной дисфункции, снижению СКФ, гиповолемии, развитию толерантности к диуретикам и прогрессирующему нарастанию сердечной недостаточности.
- Гипонатриемия, дегидратация возникает при чрезмерно активной диуретической терапии, длительной диете с малым содержанием соли.
- Гипокалиемия развивается при активной диуретической терапии, форсированном диурезе, без применения калийсберегающих диуретиков, неадекватном введении калия с пищей и в виде препаратов.
- Гиперкалиемия возникает на фоне дисфункции почек при длительном применении калийсберегающих препаратов, сочетании их с препаратами калия, ИАПФ, БРА.
- Метаболический алкалоз развивается при длительном изолированном использовании активных диуретиков на фоне резкого снижения содержания хлора.
- Метаболический ацидоз возникает при длительном изолированном применении калийсберегающих диуретиков.
- Повышение вязкости крови, наклонность к тромбозам вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы, на фоне длительного постельного режима.
- Снижение СКФ, нарастание креатинина развивается за счет гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной фильтрации, чрезмерно активной диуретической терапии
- Гиперурикемия, гипергликемия из-за относительной задержки мочевой кислоты, повышение сахара крови из-за снижения объема циркулирующей плазмы.
- Провокация почечной колики вследствие чрезмерного диуреза при наличии мочекаменной болезни.
- Ототоксичность развивается чаще всего при применении этакриновой кислоты за счет нарушения транспорта электролитов в эндолимфе внутреннего уха.
При резистентности к диуретической терапии необходимо:
- Уточнение диагноза, сопутствующих заболеваний;
- Уточнить комплаетность в лечении основными средствами терапии ХСН;
- Уточнить прием средств, способствующих сердечной недостаточности, задержке жидкости (НПВП и др.)
- Определение креатинина, СКФ, общего белка и альбумина, электролитов, КЩР, суточной экскреции натрия;
- применять диуретики только на фоне ИАПФ (БРА) и спиринолактона;
- введение большей в два раза от исходной дозы диуретиков и только внутривенно;
- внутривенные инфузии (капельные) диуретиков, дробное (2-3 раза) болюсное их назначение;
- коррекция электролитных нарушений;
- сочетать диуретики с препаратами, улучшающими клубочковую фильтрацию: при САД>100 мм.рт.ст. – эуфиллин внутривенно капельно, затем фуросемид либо торасемид, этакриновую кислоту внутривенно болюсно; при САД < 100 мм.рт.ст. — внутривенно сердечные гликозиды, допамин 2-5 мкг/кг/мин;
- сочетать диуретики с инотропными средствами (допамин, добутамин, левосимендан)
- одновременное назначение различных групп мочегонных, действующих на клубочек, проксимальную, дистальную части петли Генле, петлевые;
- внутривенное введение альбумина 10-20% — 50-100мл при гипоальбуминемии;
- ацетазоламид по 250 мг перед завтраком и обедом 3-5 дней в неделю, вызывает ацидоз (петлевые и тиазидные мочегонные – алкалоз), что и приводит к усилению действия диуретиков;
- механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) рекомендуются только по витальным показаниям;
- изолированная ультрафильтрация (противопоказана при стенозах клапанных отверстий, низком сердечном выбросе, гипотонии).
Практические рекомендации при лечении ХСН диуретиками
- Диуретики назначают только при наличии симптомов задержки жидкости, отеков;
- В начале лечения необходимо проверить функцию почек, электролиты, протеинемию;
- По возможности раньше назначать ИАПФ (БРА), БАБ, АА;
- Лечение начинать большинству пациентов с петлевых диуретиков;
- Дозу диуретика в начале лечения подбирать с учетом клиники и анамнеза использования мочегонных, с коррекцией дозы до исчезновения симптомов застоя;
- В активной фазе применения диуретиков положительный диурез не должен превышать 1000 -1500 мл/сутки, во избежание побочных эффектов;
- После достижения компенсации сердечной недостаточности отработать поддерживающую дозу диуретика до максимально возможной низкой дозы;
- Поддерживающую минимальную дозу назначают ежедневно под контролем достижения положительного диуреза.
- Диуретики нельзя назначать дискретно, т.е. прерывисто из-за развития реактивации РААС;
- Лечение проводят при ежедневном контроле суточного диуреза, веса тела. Снижение веса не должно быть более 1.0 кг/сут в активную фазу, оставаться стабильным в поддерживающую фазу лечения;
- Необходим контроль электролитов (К, Na, Ca, Mg), креатинина, СКФ;
- Необходимо соблюдать низкосолевую диету с употреблением продуктов, содержащих калий;
- При употреблении заменителей соли обращать внимание на содержание калия в них;
- Необходимо обучение пациента для самостоятельного амбулаторного контроля дозы диуретиков.
Сердечные гликозиды
| Сердечные гликозиды (дигоксин):
· рекомендованы для лечения пациентов ХСН с мерцательной аритмией тахисистолической формой для контроля ЧСС (Класс II, уровень А), · могут быть рассмотрены к применению у пациентов с синусовым ритмом и ФВ <40% при неэффективности стандартной терапии (Класс II, уровень В).
|
Практические рекомендации при лечении ХСН сердечными гликозидами
- среди сердечных гликозидов при ХСН назначается только дигоксин;
- лечение дигоксином по возможности необходимо проводить на фоне ИАПФ (БРА), БАБ, антагонистов альдостерона;
- сочетать лучше с БАБ (лучше контроль ЧСС, снижается риск аритмий и ОКС);
- препарат эффективен у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии для снижения ЧСС;
- у тяжелых больных с синусовым ритмом, ФК III-IV(NYHA) с ФВ ≤ 35% назначение дигоксина в малых дозах на фоне лечения основными средствами, рекомендованными для лечения ХСН (ИАПФ/БРА, БАБ, антагонисты альдостерона, мочегонные) при их недостаточной эффективности или наличии ограничений для их применения;
- дигоксиндолжен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сутки (1таб/сут): для пациентов с массой тела< 55кг – до 0,125мг/сут, 55-85 до 0,25 мг/сут, > 85кг до 0,375мг/с;
- у пожилых пациентов суточная доза должна быть снижена до 0,0625-0,125 мкг (1/4-1/2 таб/сут).
- необходимо проводить регулярный мониторинг за ЧСС, пульсом, ЭКГ, клиникой ХСН
- необходим контроль уровня калия, креатинина для своевременной коррекции дозы при гипокалиемии и усугублении почечной дисфункции
- при появлении первых признаков гликозидной интоксикации необходимо немедленно отменить дигоксин
Дополнительные средства в лечении ХСН
Периферические вазодилятаторы
Периферические вазодилятаторы не являются основными средствами для лечения ХСН и назначаются только при наличии дополнительных показаний.
.
Дозы и побочные эффекты при применении периферических вазодилятаторов
| препарат | доза | Побочные эффекты | контроль |
| Нитроглицерин | 1% -1,0 мл в 100 мл физ. р-ра со скоростью
5-10мкг/мин |
Гипотония, тахикардия, головные боли, толерантность при длительной в/в инфузии (>24часов) |
-АД не менее 90мм.рт.ст.; -ЧСС; -клиники |
| Изосорбид динитрат | 0,1% -10мл в 100 мл физ. р-ра с начальной скоростью
5-10мкг/мин, максимальная скорость 200мкг/мин |
Гипотония, тахикардия, головные боли, толерантность при длительной в/в инфузии (>24часов) |
Вазоконстрикторы или негликозидные положительные инотропные средства
Негликозидные положительные инотропные средства используются в лечении острой декомпенсации ХСН кратковременно для стабилизации гемодинамики, улучшения перфузии органов, почечной фильтрации и клинического состояния крайне тяжелых пациентов с ФК III-IV(NYHA), с низкой ФВ, сопровождающейся выраженной гипотонией. Собственно инотропный и/или вазопрессорный эффект применяется по витальным показаниям.
Практические рекомендации по применению негликозидных положительных инотропных препаратов
| Препарат | Скорость в/венного введения | Контроль |
| Допамин | <3мг/кг/мин: ренальный эффект (ð+)* | АД
ЧСС SO2 клиники |
| 3-5 мг/кг/мин: инотропный эффект (β+)* | ||
| >5 мг/кг/мин: (β+)*, вазопрессорный эффект (α+)* | ||
| Добутамин | 500мг-40мл (12,5мг в 1,0 мл)
40мл в 100мл физ. раствора со скоростью 2,5-20мкг/кг/мин |
|
| Левосимендан | 0,05-0,1-0,2 мг/кг/мин |
* — β- бета-адренорецепторы, α- альфа-адренорецепторы, ð- допамин-рецепторы
Перед назначением негликозидных положительных инотропных средств необходимо тщательно учитывать все возможные причины, приведшие к острой декомпенсации ХСН и гипотонии: некомплаентность лечения, нарушения водно-солевого, электролитного обмена, гипоальбуминемия и др. Возможно их коррекция позволит отказаться от применения этих препаратов, могущих еще более ухудшить прогноз у таких тяжелых больных с ХСН.
Антикоагулянты и антиагреганты
Показаниями к назначению варфарина при ХСН с целью профилактики тромбоэмболических осложнений являются наличие:
— постоянной или документированной пароксизмальной форм мерцательной аритмии,
— искусственных клапанов сердца,
— тромбов в полостях сердца,
— эпизодов системной тромбоэмболии в анамнезе.
При практическом применении антагонистов витамина К при ХСН необходимо учитывать следующее:
- При ХСН доказана эффективность и безопасность только для варфарина (уровень А);
- Варфарин рекомендуется для всех больных ХСН с постоянной или документированной пароксизмальной формами мерцательной аритмии, протезами клапанов сердца (уровень А), тромбами в полостях сердца, эпизодами системных или легочных эмболий, в том числе инсульта или транзиторной ишемической атаки (уровень С) при отсутствии противопоказаний;
- Лечение варфарином проводят под контролем МНО, добиваясь целевых значений от 2,0 до 3,0;
- Контроль МНО проводят до достижения целевых уровней 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц;
- У больных с ХСН и АГ терапию варфарином следует начинать после стабилизации АД в целях снижения риска развития геморрагического инсульта;
- При незначительных кровотечениях (десневые, микрогематурия) достаточно отменить препарат. В случаях тяжелого кровотечения: отмена препарата, назначение витамина К (викасол) по 1,0мл х 2 раза в день в/в (в/м), свежезамороженной плазмы и др.;
Антиагреганты у больных ХСН рекомендуется использовать при наличии КБС для вторичной профилактики осложнений атеротромбоза.
Антиаритмические средства
Лечение антиаритмическими препаратами при ХСН требует осторожности из-за проаритмогенных свойств и негативного влияния их на миокард, с учетом нарушений водно-солевого обмена и других индивидуальных клинических параметров. Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV классов (блокаторы медленных кальциевых каналов) противопоказаны больным с ХСН (Класс I, уровень А). В преобладающем большинстве случаев, у больных с ХСН и нарушениями возбудимости средством выбора являются БАБ, обладающие антиаритмическим и антифибрилляторным эффектами, наряду с благоприятным влиянием на прогноз и смертность при СН. Однако, лечебного вмешательства при ХСН требуют лишь опасные для жизни и/или симптомные желудочковые нарушения ритма. При купировании суправентрикулярных тахиаритмий, симптомных желудочковых нарушений ритма необходимо рассмотреть вопрос о назначении амиодарона при отсутствии явных противопоказаний.
Блокаторы If-каналов
Ивабрадин может быть назначен больным ХСН на почве КБС при ФВ≤35% и синусовом ритме с ЧСС˃70 ударов в минуту наряду с основными средствами для лечения ХСН (ИАПФ/БРА, БАБ, антагонисты альдостерона) при недостаточной эффективности БАБ или ограничении к их применению из-за наличия противопоказаний (непереносимости), чаще всего это сопутствующая выраженная гипотония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения (Класс IIA, уровень В)
При практическом применении ивабрадина при ХСН необходимо учитывать следующее:
- При ХСН среди блокаторов If-каналов доказана эффективность и безопасность только для ивабрадина;
- Ивабрадин рекомендуется для больных ХСН коронарной этиологии с постоянной синусовой тахикардией более 70 ударов в минуту для контроля ЧСС, когда применение БАБ противопоказано либо ограничено;
- Ивабрадин можно назначать больным ХСН и КБС наряду с БАБ для лучшего контроля ЧСС и дополнительного антиишемического эффекта;
- Лечение ивабрадином начинают с 2,5мг х 2 раза в сутки и доводят при необходимости до 7,5 мг х 2 раза в сутки;
- Лечение ивабрадином проводят под контролем ЧСС, добиваясь целевых значений темпа сердечных сокращений при ХСН до 55-60 ударов в минуту;
Медикаментозные средства, не рекомендованные к применению при ХСН
- НПВС (селективные и неселективные) – из-за блокады образования простациклина, что ослабляет эффекты ИАПФ, антагонистов альдостерона и диуретиков, способствуют задержке натрия и воды, ухудшают почечную функцию и сердечную недостаточность (Класс III, уровень В);
- Блокаторы медленных кальциевых каналов – недигидропиридиновые антагонисты кальция и короткодействующие дигидропиридины противопоказаны т.к. усугубляют сердечную недостаточность (Класс III, уровень В). Среди дигидропиридинов длительного действия только амлодипин (PRAISE I,II) и фелодипин (V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз при ХСН;
- Тиазолидиндионы (глютазоны) не должны применяться при ХСН и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, т.к. способствуют задержке натрия и воды, усугубляют сердечную недостаточность и повышают риск повторных госпитализаций (Класс III, уровень В);
- Трициклические антидепрессанты – способствуют развитию желудочковых аритмий. При сопутствующей депрессии предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Лечение острой декомпенсации ХСН
Острая декомпенсация ХСН является наиболее частой причиной госпитализации больных с ХСН. Причинами развития обострения ХСН являются прогрессирование СН, недостаточная комплаетность лечения, несоблюдение водно-солевого режима, присоединение инфекций, развитие нарушений ритма, электролитного дисбаланса, ухудшение функции почек, печени, легких и др. Больные с острой декомпенсацией ХСН нуждаются в стационарном лечении. Лечение острой декомпенсации ХСН зависит от степени выраженности клинических проявлений, гемодинамических параметров, сопутствующих нарушений ритма. Прежде всего, необходимо оценить степень застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, уровень АД, ЧСС, частоту дыханий, суточный диурез, вес, характер нарушений ритма на ЭКГ. По данным ЭХОКГ оценить состояние центральной гемодинамики, тяжесть нарушений систолической и диастолической функций. Определить сатурацию О2, основные биохимические параметры (креатинин, СКФ, электролиты, сахар, трансаминазы, общий белок, альбумины крови, при необходимости ТТГ, Т4, мочевую кислоту) (Уровень В).
Лечение острой декомпенсации ХСН: оксигенотерапия, диуретики, чаще петлевые или комбинация с тиазидными, вазодилятаторы и вазоконстрикторы, ИАПФ/БРА, БАБ, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, рассмотреть возможность применения ивабрадина.
Примечание: АА – антагонисты альдостерона, БАБ – β адреноблокаторы, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор, CРT- сердечная ресинхрониизирующая терапия, P- пейсмекер, D – дефибриллятор.
Оксигенотерапия должна проводиться всем больным с ОДСН до стойкого достижения сатурации кислорода ≥95%, при наличии ХОБЛ ≥90%.
Диуретики: при ОДСН назначаются петлевые диуретики, преимущественно фуросемид, торасемид. Необходимо внутривенное введение диуретика, в дозе превосходящей исходную ежедневную дозу, основываясь на выраженности отечного синдрома, суточном диурезе.
Сердечные гликозиды. При ОДСН назначают только дигоксин. Дигоксин должен назначаться при сопутствующей мерцательной аритмии, тахисистолической форме для контроля ЧСС в сочетании с БАБ. При синусовом ритме дигоксин может быть добавлен к лечению у пациентов с ФВ<35% для контроля ЧСС при неэффективности основных средств терапии ХСН.
Вазодилятаторы (нитроглицерин, изосорбид динитрат) рекомендованы для лечения ОДСН при уровне САД ≥ 90 мм.рт.ст., т.к. снижают давление в малом круге кровообращения, уменьшают пред- и после-нагрузку, улучшают почечную фильтрацию. Лечение вазодилятаторами должно быть кратковременным до стабилизации гемодинамики, с как можно ранним подключением ИАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона.
Негликозидные инотропные средства — вазоконстрикторы (допамин, добутамин, левосимендан) рекомендованы кратковременно пациентам ОДСН с выраженной гипотонией, низкой ФВ, отсутствием эффекта от применения других средств (ИАПФ, БАБ, вазодилятаторов, диуретиков, сердечных гликозидов).
После стабилизации основных гемодинамических параметров начинают титрование основных препаратов, обладающих болезнь-модифицирующими эффектами при ХСН: ИАПФ(БРА), БАБ, антагонисты альдостерона с учетом индивидуальных клинико-лабораторных характеристик.
Инвазивные методы лечения ХСН
Инвазивные методы лечения ХСН можно условно разделить на электрофизиологические (имплантация водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилятров, ресинхронизирующая терапия) и собственно хирургические (коррекция клапанных поражений, реваскуляризация миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование), трансплантация сердца, механические методы лечения и т.д.). Однако необходимо отметить, что все инвазивные методы лечения ХСН не являются основными и применяются как дополнение к стандартной медикаментозной терапии. Поэтому проведение инвазивных процедур рекомендовано начинать только на фоне максимально активной терапии при недостаточной ее эффективности. С другой стороны все инвазивные процедуры связаны с определенным риском, поэтому при выборе лечения необходимо тщательно взвешивать риск и пользу от вмешательства. В частности у лиц с терминальной стадией ХСН инвазивные методы лечения (за исключением трансплантации сердца), как правило, неэффективны и не рекомендуются.
Электрофизиологические методы лечения ХСН
Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантрируемых кардиовертеров-дефибриляторов (ИКД) рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.
Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Около половины всех смертей среди больных ХСН, особенно при отсутствии выраженной клинической симптоматики, случается внезапно, в большинстве случаев в результате развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий. В связи с чем предупреждение внезапной смерти является важной задачей при лечении ХСН. Тем не менее, применение большинства антиаритмических препаратов при ХСН ассоциируется с увеличением смертности. Поэтому имплантация кардиовертера-дефибриллятора в настоящее время является наилучшим средством профилактики внезапной сердечной смерти больных ХСН.
В качестве вторичной профилактики внезапной смерти показаниями для установки ИКД являются:
- Наличие желудочковых нарушений ритма, приводящих к нарушению гемодинамики (Класс I, уровень А).
- Документированный эпизод остановки сердца, фибрилляции желудочков и успешной реанимации (Класс I, уровень А).
Также имеются доказательства, что у лиц без желудочковых нарушений ритма установка ИКД снижает риск внезапной смерти, как у лиц с ишемической, так и неишемической этиологией ХСН (21, 23-24, 43) . Поэтому при выраженном снижении ФВ (< 35%) и наличии клинической симптоматики ХСН (ФК II-IV NYHA) на фоне адекватной терапии установка ИКД может быть рекомендована даже при отсутствии желудочковых аритмий для первичной профилактики внезапной смерти (Класс I, уровень А) (152). В тоже время при терминальной ХСН установка ИКД не улучшает ни прогноз, ни качество жизни пациентов. В связи с чем данная процедура у данной категории больных не рекомендована (Класс III, уровень А)..
| Все больные с ХСН (ФК II-IV NYHA), получающие адекватную медикаментозную терапию, при наличии показаний к установке ИКД должны быть направлены на консультацию к кардиохирургу. (Класс I, уровень С). |
Имплантация искусственного водителя ритма и сердечная ресинхронизирующая терапия
У лиц с ХСН при возникновении нарушений проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальные и атрио-вентрикулярные блокады II-III степени с наличием длительных пауз) показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).
В целом, показания для имплантации ЭКС у лиц с ХСН такие же, как и при другой сердечно-сосудистой патологии. Однако, учитывая, что длительная стимуляция ПЖ сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, имеются некоторые особенности:
- оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции
- кроме коррекции ритма сердца, установка ЭКС позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН с титрованием дозы БАБ. Однако имплантация ЭКС только для возможности назначение БАБ без наличия других показаний не рекомендована.
- предпочтительно использование двухкамерных ЭКС с активной фиксацией желудочкового электрода в средние отделы межжелудочковой перегородки справа (DDD система предпочтительнее, чем VVI)
- у больного с ХСН при синусовом ритме и наличии показаний к установке ЭКС предпочтительнее проведение СРТ (предсердно-двухжелудочковая стимуляция). Однако данная рекомендация больше основана на физиологических особенностях СРТ, чем на доказательной базе, поскольку исследования, подтверждающие данное утверждение, немногочисленны.
Эффективность СРТ доказана в крупноцентровых рандомизированных исследованиях в основном у лиц с клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA), низкой ФВ ЛЖ (<30-35%) и синусовым ритмом. Показано, что применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (Класс I, уровень А), снижать число госпитализаций (Класс I, уровень А) и снижать сердечно-сосудистую смертность (Класс I, уровень В).
При проведении СРТ используется схема трехкамерной стимуляции сердца — один электрод устанавливается в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио-вентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и ИКД или ЭКС.
СРТ показана пациентам с синусовым ритмом, у которых на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются клинические симптомы ХСН:
- При наличии блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
- у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и продолжительностью QRS > 120 мс (Класс I, уровень А).
- у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30% и продолжительностью QRS > 130 мс (Класс I, уровень А).
- При отсутствии блокады ЛНПГ и продолжительностью QRS > 150 мс (у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30%) (Класс IIa, уровень А).
- При отсутствии блокад ножек пучка Гиса, у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA и ФВ ЛЖ ≤35%, имеющих показания для установки ЭКС, СРТ должна быть рассмотрена для снижения риска прогрессирования ХСН независимо от продолжительности комплекса QRS. (Класс IIa, уровень С).
Применение СРТ у лиц с наличием мерцательной аритмии изучено недостаточно. В большинстве РКИ, изучавших эффективность СРТ, пациенты с постоянной формой мерцательной аритмией исключались из исследований. В РКИ, включавших пациентов с мерцательной аритмией (MUSTIC, RAFT), использование СРТ у лиц с мерцательной аритмией не выявило особых преимуществ по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение.
У лиц с постоянной формой мерцательной аритмии СРТ может быть рекомендована у пациентов с ХСН ФК III-IV NYHA (ФВ ≤35%) и продолжительностью QRS ≥ 120 мс при:
— необходимости установки ЭКС при аблации AV узла (Класс IIa, уровень В).
— при очень редком желудочковом темпе (Класс IIb, уровень С).
В настоящее время в нашей республике методика СРТ еще не внедрена, и имплантация ЭКС при наличии соответствующих показаний является на сегодняшний момент единственным доступным методом коррекции брадиаритмий и выраженных нарушений проводимости.
Хирургические методы лечения ХСН
Хирургические методы лечения ХСН включают в себя процедуры по реваскуляризации миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование (АКШ)), коррекцию клапанных поражений, трансплантацию сердца и механические методы лечения.
Вмешательства по реваскуляризаци миокарда
Все пациенты с ХСН коронарной этиологии и наличием приступов стенокардии напряжения и/или пережившие остановку сердца при отсутствии у них противопоказаний к проведению дальнейшей реваскуляризации должны быть направлены на коронароангиографию с последующим решением вопроса о выборе метода реваскуляризации (Класс I, уровень В).
Коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца и клапанных поражений
В целом, показания для оперативного лечения у лиц с пороками сердца хорошо известны. При развитии ХСН на фоне порока сердца проведение медикаментозной терапии затруднено, в связи с наличием изменений внутрисердечной гемодинамики и наличием противопоказаний при некоторых пороках для применения основных групп лекарственных средств (ИАПФ, БРА, инотропные препараты, периферические вазодилататоры и т.д.). В связи с чем, необходимо как можно более раннее вмешательство с целью коррекции клапанных поражений. Поэтому все пациенты с врожденными и приобретенными пороками сердца и клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA) должны быть направлены на консультацию к кардиохирургу (Класс I, уровень С). Исключение составляют пациенты с терминальной стадией ХСН и/или тяжелой сопутствующей патологией, у которых риск оперативного вмешательства очень высокий. Выбор и объем оперативного вмешательства определяется кардиохирургами.
Трансплантация сердца и механические методы лечения
Хирургические процедуры по изменению геометрии ЛЖ (операции кардиомиопластики, частичной вентрикулотомии (операция Батисты), хирургическое ремоделирование сердца) оказались неэффективными и, в настоящее время, не рекомендованы для лечения ХСН (Класс III, уровень B).
При терминальной стадии ХСН применяются механические методы (инотропные устройства, искусственный ЛЖ) лечения и трансплантация сердца для продления и улучшения качества жизни пациентов. Тем не менее, существуют серьезные ограничения к проведению трансплантации сердца, главными из которых являются:
- отсутствие достаточного количества донорских сердец,
- проблема отторжения пересаженного сердца, требующая проведения мощной, дорогостоящей иммуносупрессивной терапии с возможностью развития опасных осложнений,
- болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения.
Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. В настоящее время механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надежными в техническом отношении. Они полностью имплантируются в полость тела пациента, а через кожу к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую пациент носит на поясе. В специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз больных с терминальной ХСН (уровень В). Основными ограничениями данной методики являются высокая стоимость и возможность развития осложнений, главными из которых остаются вторичная инфекция, а также тромбоз аппарата и тромбоэмболические осложнения.
Russian
English
Kyrgyz
